بخشنامه بازبینی، تجمیع و تلخیص بخشنامه ها و دستورات اداری مستمری ازکارافتادگی (۱۳۹۶/۰۶/۰۱)
بررسی لحظهای بهروزرسانی، ویژهٔ کاربران ثبتنامشده
مقدمه
اداره کل تأمین اجتماعی استان...
شعبه...
فصل اول: مقدمه، کلیات، تعاریف و مواد قانونی
1- مقدمه مستمری ازکارافتادگی از جمله تعهدات مقرر در قانون تأمین اجتماعی
به بیمه شدگان اصلی می باشد که به دلیل اهمیت آن مواد متعددی از قانون مذکور من
جمله " بندهای 7 ، 8 ، 13، 14 و 17 ماده 2، بند « د » ماده 3 فصل اول، مواد
60 ، 61 و66 فصل پنجم ، مواد 70 الی 75 فصل ششم و بند «2» تبصره «2» ماده واحده
قانون اصلاح ماده 76 از فصل هفتم" به مقوله ازکارافتادگی و انواع آن اختصاص
یافته است.
تنوع اقدامات حوزه از کارافتادگی، ایجاد وحدت رویه در اجرای
مقررات، آئین نامه ها، بخشنامه ها و دستورات اداری مرتبط را به منظور تسهیل در
ارائه خدمات، روانسازی امور، افزایش رضایتمندی و از همه مهم تر حفظ حقوق قانونی متقابل سازمان تأمین
اجتماعی و بیمه شدگان، الزامی نموده است.
لذا در راستای تنقیح، تجمیع و تلخیص بخشنامه ها و دستورات
اداری، شفاف سازی مقررات، تسهیل در ارائه خدمات، ایجاد وحدت رویه در انجام امور و
همچنین جهت اطلاع رسانی مناسب و تبیین یکپارچه موضوع
ازکارافتادگی، بخشنامه حاضر از تاریخ صدور جایگزین کلیه بخشنامه ها و دستورات
اداری صادره در این زمینه خواهد شد.
2- کلیات حمایت مستمر از
بیمه شدگانی که در معرض خطرات و آسیب های جسمی و مالی قرار می گیرند، یکی از مهمترین کارکردهای
تامین اجتماعی است و بر همین اساس پس از وقوع حادثه و یا ابتلاء به بیماری با
ارائه خدمات توانبخشی تلاش خواهد شد سلامت یا قابلیت های سودمند به بیمه شده
بازگردانده شود. علی رغم تلاش های صورت پذیرفته شده چنانچه براثرحادثه یا بیماری،
قدرت بیمه شده برای ادامه کارکاهش یابد و نتواند درآمد قبلی خود را کسب کند،
سازمان تامین اجتماعی وی را تحت پوشش حمایت های ازکارافتادگی قرار می دهد.
از کارافتادگی که از تعهدات پیش بینی شده
در قوانین بیمه های اجتماعی از جمله در قانون تامین اجتماعی (بند" د "
ماده 3) می باشد، در زمره تعهدات بلندمدت محسوب و از آنجا که بیماری ها و حوادث به
عنوان عوامل مهم در بروز ازکارافتادگی محسوب می شوند، با لحاظ میزان آسیب های جسمی و
روحی وارد شده به فرد به انواع کلی، جزئی و غرامت مقطوع نقص عضو تقسیم می گردد.
3- تعاریف و مواد قانونی اهم مقرراتی که در
قوانین سابق بیمه های اجتماعی کارگران پیرامون موضوعات مرتبط با ازکارافتادگی می توان به آنها اشاره
نمود ماده 42 قانون بیمه های اجتماعی کارگران – مصوب
1331، مواد 59 الی 64 از فصل ششم و مواد 83 و 84 از فصل هشتم قانون بیمه های
اجتماعی کارگران – مصوب 1334 می باشند.
با تصویب قانون
تامین اجتماعی در تیر ماه 1354 تعاریف و مواد قانونی مرتبط با حوزه ازکارافتادگی
به شرح ذیل می باشند:
1-3- قانون: قانون تامین اجتماعی مصوب 1354 با آخرین اصلاحات می باشد.
2-3-بیمه شده: بیمه شده شخصی است که راسأ مشمول مقررات تامین اجتماعی بوده
و با پرداخت مبالغی به عنوان حق بیمه حق استفاده از مزایای مقرر در این قانون را
دارد.
3-3- بیماری: بیماری، وضع غیرعادی جسمی یا روحی است که انجام خدمات
درمانی را ایجاب می کند یا موجب عدم توانایی موقت اشتغال به کار می شود یا اینکه
موجب هردو در آن واحد می گردد.
4-3- حادثه: حادثه از لحاظ این قانون اتفاقی است پیش بینی نشده که تحت
تاثیر عامل یا عوامل خارجی در اثر عمل یا اتفاق ناگهانی رخ می دهد و موجب صدماتی
بر جسم یا روان بیمه شده می گردد.
5-3- ازکارافتادگی کلی: عبارت است از کاهش قدرت کار بیمه شده به نحوی که نتواند با اشتغال به کار
سابق یا کار دیگری بیش از یک سوم از درآمد قبلی خود را به دست آورد.
6-3- ازکارافتادگی جزئی ناشی از کار: عبارت است از کاهش قدرت کار بیمه شده به نحوی که با اشتغال به کار سابق یا
کار دیگر فقط قسمتی از درآمد خود را به دست آورد.
7-3- غرامت مقطوع نقص عضو: مبلغی است
که بطور یکجا برای جبران نقص عضو یا جبران تقلیل درآمد بیمه شده به شخص او داده می
شود.
8-3- حادثه ناشی از کار: حوادثی هستند که در حین انجام وظیفه و به سبب آن برای بیمه شده اتفاق می افتد. مقصود از
حین انجام وظیفه تمام اوقاتی است که بیمه شده در کارگاه یا موسسات وابسته یا ساختمان ها و محوطه آن مشغول کار باشد و یا به دستورکارفرما در خارج از محوطه
کارگاه عهده دار انجام ماموریتی باشد. اوقات مراجعه به درمانگاه و یا بیمارستان و
یا برای معالجات درمانی و توانبخشی و اوقات رفت و برگشت بیمه شده از منزل به
کارگاه جزء اوقات انجام وظیفه محسوب می گردد مشروط بر اینکه حادثه در زمان عادی رفت و برگشت به کارگاه اتفاق افتاده باشد حوادثی که برای بیمه شده حین
اقدام برای نجات سایر بیمه شدگان و مساعدت به آنان اتفاق می افتد حادثه ناشی از کار محسوب می شود.
9-3- ماده 70 قانون: بیمه شدگانی که طبق نظر پزشک معالج غیر قابل علاج تشخیص
داده می شوند پس از انجام خدمات توان بخشی و اعلام نتیجه توان بخشی یا اشتغال
چنانچه طبق نظر کمیسیون های پزشکی مذکور در ماده 91 این قانون توانایی خود را کلأ
یا بعضأ از دست داده باشند به ترتیب زیر با آنها رفتار خواهد شد:
الف) هرگاه
درجه کاهش قدرت کار بیمه شده شصت و شش درصد و بیشتر باشد ازکارافتاده کلی شناخته می شود.
ب) چنانچه
میزان کاهش قدرت کار بیمه شده بین سی و سه تا شصت و شش درصد و به علت حادثه ناشی
از کار باشد ازکارافتاده جزئی شناخته می شود.
ج) اگر درجه کاهش قدرت کار بیمه شده بین ده
تا سی و سه درصد بوده و موجب آن حادثه ناشی از کار باشد استحقاق دریافت غرامت نقص
مقطوع را خواهد داشت.
10-3- ماده 71 قانون: بیمه شده ای که در اثر حادثه ناشی از کار
یا بیماری حرفه ای ازکارافتاده کلی شناخته شود بدون درنظر گرفتن مدت پرداخت حق
بیمه استحقاق دریافت مستمری ازکارافتادگی کلی ناشی از کار را خواهد داشت.
11-3- ماده 72 قانون: میزان مستمری
ماهانه ازکارافتادگی کلی ناشی از کار عبارت است از یک سی ام مزد یا حقوق متوسط
بیمه شده ضربدر سنوات پرداخت حق بیمه مشروط بر اینکه این مبلغ از پنجاه درصد مزد
یا حقوق متوسط ماهانه او کمتر و از صد درصد آن بیشتر نباشد. در مورد بیمه شدگانی
که دارای همسر بوده یا فرزند یا پدر یا
مادر تحت تکفل داشته باشند و مستمری استحقاقی آنها از شصت درصد مزد یا حقوق متوسط
آنها کمتر باشد علاوه بر آن معادل ده درصد مستمری استحقاقی به عنوان کمک مشروط
برآنکه جمع مستمری و کمک از (60% ) تجاوز نکند پرداخت خواهد شد.
تبصره یک: شوهر یا فرزند یا پدر یا مادر با شرایط زیر تحت تکفل بیمه
شده محسوب می شوند:
1- سن شوهر
از شصت سال متجاوز باشد و یا به تشخیص کمیسیون های پزشکی موضوع ماده 91 این قانون
ازکارافتاده کلی بوده و در هر حال مستمری دریافت ننماید و معاش او توسط زن تأمین
شود.
2- فرزندان ذکور بیمه شده که به استناد مفاد بند (3) ماده 48 قانون حمایت
خانواده از تاریخ 7/2/1392 (تاریخ لازم الاجرا شدن قانون حمایت خانواده)
حداکثر سن فرزند ذکور تا بیست سالگی (حداکثر 19 سال تمام) تغییر و پس از آن
منحصراً در صورت اشتغال به تحصیل در مقاطع دانشگاهی تعیین گردیده و یا اینکه معلول
ازکارافتاده نیازمند شناخته شود و فرزند اناث در صورتی که فاقد شغل و شوهر باشند.
3- سن پدر از شصت و سن مادر از پنجاه و پنج سال بیشتر بوده یا
اینکه به تشخیص کمیسیون های پزشکی موضوع ماده 91 این قانون ازکارافتاده (کلی)
باشند و معاش آنها توسط بیمه شده تأمین و در هرحال مستمری دریافت ننمایند.
تبصره دو: مزد یا حقوق متوسط ماهانه بیمه شده موضوع این ماده عبارت
است از جمع کل مزد یا حقوق او که به ماخذ آن حق بیمه دریافت گردیده ظرف هفتصد و
بیست روز قبل از وقوع حادثه ناشی از کار یا شروع بیماری حرفه ای که منجر به ازکارافتادگی شده است تقسیم بر روزهای کار ضرب در سی.
12-3- ماده 73 قانون: به بیمه شده ای که در اثر حادثه ناشی از کار بین سی و سه تا
شصت و شش درصد توانایی کار خود را از دست داده باشد مستمری ازکارافتادگی جزئی ناشی
از کار پرداخت خواهد شد. میزان مستمری عبارتست از حاصل ضرب درصد ازکارافتادگی در
مبلغ مستمری ازکارافتادگی کلی استحقاقی که طبق ماده 72 این قانون تعیین میگردد.
13-3- ماده 74 قانون: بیمه شده ای که در
اثر حادثه ناشی از کار بین ده تا سی و سه درصد توانایی کار خود را از دست داده
باشد استحقاق دریافت غرامت نقص عضو را خواهد داشت میزان این غرامت عبارت است از سی و شش برابر مستمری استحقاقی مقرر در ماده 72 این قانون ضرب در، درصد
ازکارافتادگی.
14-3- ماده 75 قانون: بیمه شده ای که ظرف ده سال قبل از وقوع حادثه غیر ناشی از
کار یا ابتلاء به بیماری حداقل حق بیمه یکسال کار را که متضمن حق بیمه نود روز کار
ظرف یکسال قبل از وقوع حادثه یا بیماری منجر به ازکارافتادگی باشد پرداخت نموده
باشد درصورت ازکارافتادگی کلی حق استفاده از مستمری ازکارافتادگی کلی غیر ناشی از
کار ماهانه را خواهد داشت.
تبصره یک : محاسبه متوسط دستمزد و مستمری ازکارافتادگی موضوع ماده فوق
به ترتیب مقرر در ماده 72 این قانون و تبصره 2 آن صورت خواهد گرفت.
15-3- ماده 91 قانون: برای تعیین
میزان ازکارافتادگی جسمی و روحی بیمه شدگان و افراد خانواده آنها کمیسیون های
بدوی و تجدیدنظر پزشکی تشکیل خواهد شد. ترتیب تشکیل و تعیین اعضا و ترتیب
رسیدگی و صدور رأی براساس جدول میزان ازکارافتادگی طبق آئین نامه ای خواهد
بود که به پیشنهاد این سازمان و سازمان تأمین خدمات درمانی به تصویب
شورای عالی می رسد. (آیین نامه این ماده در تاریخ 6/3/1366 به تصویب رسیده و
سازمان تأمین اجتماعی جایگزین سازمان تأمین خدمات درمانی شده است).
16-3- ماده 93 قانون: تغییر میزان ازکارافتادگی در موارد زیر مستلزم تجدیدنظر
در مبلغ مستمری می باشد:
1- مستمری ازکارافتادگی کلی در صورت از بین رفتن شرایط
ازکارافتادگی کلی به محض اشتغال مجدد مستمری بگیر قطع می شود. در صورتی که
تقلیل میزان ازکارافتادگی ناشی از کار به میزان مندرج در مواد 73 و 74 این قانون باشد حسب مورد مستمری ازکارافتادگی جزئی ناشی از کار یا غرامت
نقص عضو پرداخت خواهد شد.
2- مستمری
ازکارافتادگی جزئی ناشی از کار موضوع ماده 73 این قانون ظرف پنج سال از تاریخ
برقراری قابل تجدیدنظر می باشد. در صورتی که در نتیجه تجدیدنظر معلوم گردد که بیمه شده
فاقد یکی از شرایط مقرر می باشد مستمری او قطع خواهد شد و در صورتی که مشمول
ماده 74 این قانون شناخته شود غرامت مذکور در آن ماده را دریافت خواهد
نمود.
3- هرگاه میزان ازکارافتادگی جزئی ناشی
از کار افزایش یابد و این تغییر نتیجه حادثه منجر به ازکارافتادگی باشد
مستمری ازکارافتادگی جزئی حسب مورد به مستمری کلی ناشی از کار تبدیل و یا
میزان مستمری ازکارافتادگی جزئی افزایش خواهد یافت .
فصل دوم: مدارک و مستندات لازم جهت صدور حکم ازکارافتادگی
4- اصل و تصویر کلیه صفحات شناسنامه و کارت ملی بیمه شده
5- مدارک دال بر تکفل بیمه شده با عنایت به اینکه
حسب ماده 72 قانون در تعیین مستمری استحقاقی، بیمه شده متکفل از ده درصد مستمری
استحقاقی به عنوان کمک بهره مند می گردد، بنابراین مدارک ذیل حسب مورد جهت تشخیص
کفالت شوهر، فرزند، پدر یا مادر بیمه شده مورد بررسی قرار خواهد گرفت.
1-5- اصل و تصویر کلیه صفحات شناسنامه و کارت ملی همسر، فرزند،
پدر یا مادر بیمه شده
2-5- نظریه کمیسیون پزشکی مبنی بر ازکارافتادگی شوهر بیمه شده
زن یا والدین بیمه شده
3-5- اصل و تصویر سند رسمی ازدواج
4-5- گزارش بازرسی کفالت شعبه مبنی بر تایید تامین معاش افراد
مورد اشاره توسط بیمه شده اصلی
6-گزارش بررسی حادثه ناشی از کار که توسط بازرس فنی شعبه تهیه و به تایید مسئول امور فنی بیمه شدگان رسیده باشد ملاک عمل خواهد بود.
7- تصویر پروانه ساختمانی معتبر و فیش پرداخت حق بیمه در مورد مشمولین بیمه اجباری کارگران ساختمانی
8-تصویر مجوز اشتغال بکار جهت اتباع خارجی مبنی بر بلامانع بودن اشتغال بیمه شده متوفی در کارگاه و مشاغل مربوطه از سوی واحد نامنویسی و حساب های انفرادی
9- نظریه کمیسیون پزشکی بدوی در صورتی که بیمه
شده ظرف مدت یک ماه از تاریخ ابلاغ و یا سازمان طی همین مدت از تاریخ ثبت در
دبیرخانه شعبه به نظریه اعتراض ننموده و رای کمیسیون پزشکی بدوی قطعی و لازم
الاجرا گردیده باشد.
10- نظریه کمیسیون پزشکی تجدید نظر در صورتی که بیمه شده یا سازمان به نظریه
کمیسیون پزشکی بدوی اعتراض نموده باشند، نظریه کمیسیون پزشکی تجدید نظر جایگزین آن
خواهد شد.
فصل سوم: ویژگیهای آرای قابل استناد
11- نظر به اینکه آراء کمیسیون های پزشکی بدوی و تجدید نظر،
مبنای ارائه تعهدات موضوع ازکارافتادگی (کلی، جزئی و یا غرامت نقص مقطوع) می باشد؛ لذا به منظور شفاف سازی، رفع ابهام و جلوگیری از ایجاد تعهدات من غیرحق یا
تضییع حقوق احتمالی بیمه شدگان می بایست ضمن رعایت مفاد دستور اداری شماره
1082/93/1000 مورخ 11/11/1393 حوزه معاونت درمان و فنی و درآمد با موضوع
"نحوه انشاء و صدور آراء در کمیسیون های پزشکی بدوی و تجدید نظر" این
آراء به لحاظ شکلی و محتوایی دارای خصوصیات ذیل نیز باشند:
1-11- از آنجائیکه تاریخ تشکیل کمیسیون های پزشکی الزاماً می
بایست بعد از تحقق شرایط ماده "70" قانون باشد، بنابراین تاریخ ابتلاء به بیماری منجر به ازکارافتادگی، در آراء کمیسیون های پزشکی تجدید نظر باید همزمان با تشکیل کمیسیون
پزشکی بدوی و یا قبل از آن تعیین شده باشد. کمیسیون های پزشکی
تجدید نظر صرفاً مجاز به اظهار نظر در خصوص بیماری، یا بیماری هایی می باشند که
کمیسیون های پزشکی بدوی در مورد آنها اظهار نظر نموده باشند.
2-11- تاریخ تحقق از کارافتادگی در حوادث ناشی از کار، تاریخ
خاتمه درمان عوارض ناشی از حادثه و پایان استراحت پزشکی متصل به تاریخ وقوع حادثه
تعیین گردیده باشد.
3-11- در مواردی که بیمه
شده دچار بیماری عادی و حادثه ناشی از کار گردیده، امکان طرح همزمان بیماری عادی و
حادثه ناشی از کار در کمیسیون پزشکی وجود ندارد و صرفاً پس از رسیدگی به حادثه
ناشی از کار و صدور حکم قطعی در خصوص حادثه، بیماری عادی وی در کمیسیون پزشکی قابل
طرح خواهد بود.
4-11- در متن نظریه کمیسیون پزشکی تاریخ ابتلاء به بیماری به صورت کامل (روز،
ماه و سال) اعلام شده باشد.
5-11- رسیدگی و صدور رای توسط کمیسیون های پزشکی بدوی و
تجدید نظر، می بایست صرفاً در خصوص عارضه و یا بیماری اعلام شده توسط پزشک معالج که
بابت آن از سوی واحد اجرایی معرفی گردیده صورت گرفته باشد.
6-11- نظریه کمیسیون پزشکی ممهور به مهر و امضاء پزشکان متخصص
بیماری های اشاره شده در متن نظریه باشد.
7-11- چنانچه بیمه شده در معاینات اولیه استخدام یا عقد قرارداد
ادامه بیمه به صورت اختیاری، خاص، توافقی
و... بابت بیماری خاصی، ازکارافتاده کلی شناخته شده باشد، معرفی وی از سوی واحدهای
اجرائی به کمیسیون های پزشکی و رسیدگی و صدور رأی توسط کمیسیون ها در خصوص همان
بیماری موضوعیت نخواهد داشت، مگر در صورت احراز شرایط مقرر در تذکر بند 24 بخشنامه
شماره 19 امور فنی بیمه شدگان.
8-11- حسب بند"9" آئین
نامه اجرایی کمیسیون های پزشکی بدوی و تجدید نظر رای کمیسیون پزشکی بدوی توسط
کمیسیون مربوطه به بیمه شده حاضر در جلسه ابلاغ خواهد شد. بدین منظور دبیر کمیسیون
پزشکی بدوی موظف به ابلاغ نظریه کمیسیون به بیمه شده و ارائه توضیحات لازم پیرامون
مدت و نحوه اعتراض به رأی می باشد. از آنجاکه عدم ابلاغ آرای کمیسیون های پزشکی
بدوی توسط کمیسیون های پزشکی منجر به تأخیر در قطعیت نظریه و نهایتاً اطاله فرآیند
ارائه حمایت های قانونی می گردد، لذا در مواردی که حسب تایید بازرس فنی
شعبه بیمه شده به علت بستری در بیمارستان، منزل و هر دلیل دیگری قادر به شرکت در
جلسه کمیسیون پزشکی بدوی نباشد، نسخه اول و سوم نظریه کمیسیون پزشکی به شعبه منعکس
می شود، در این حالت شعب سازمان مکلفند از طریق احضار بیمه شده (در صورت امکان)، مراجعه
به محل سکونت، محل بستری، محل کار و... در اسرع وقت نسبت به ابلاغ نسخه سوم نظریه
کمیسیون و ارائه توضیحات لازم به بیمه شده در خصوص مدت و نحوه اعتراض به رای کمیسیون پزشکی اقدام نمایند.
9-11- آراء کمیسیون های پزشکی باید فاقد هر گونه قلم خوردگی بوده
و یا هر گونه قلم خوردگی توسط کلیه اعضاء کمیسیون مورد تایید قرار گرفته باشد.
10-11- ترکیب اعضاء کمیسیون پزشکی بایستی مطابق آئین نامه اجرایی
کمیسیون های پزشکی باشد.
11-11- پزشک معالج نباید از اعضاء کمیسیون پزشکی صادر کننده رأی
باشد.
12-11- در متن نظریه کمیسیون پزشکی به بند، صفحه و کد بر اساس
جدول تعیین میزان نقص عضو و ازکارافتادگی، اشاره گردد.
فصل چهارم: شرایط برقراری مستمری ازکارافتادگی
12- پس از وصول رأی کمیسیون پزشکی بدوی، مسئول امور فنی بیمه شدگان و مسئول امور
فنی مستمری های شعب می بایست نسبت به بررسی شکلی و ماهوی متن رأی و انطباق آن با
موازین قانونی اقدام و در صورت لزوم، مراتب اعتراض شعبه طی فرم" نمونه شماره13" بخشنامه شماره 19 امور فنی بیمه شدگان(پیوست ضمیمه)
بصورت مستند و مستدل مشترکاً توسط مسئولین یاد شده تهیه و به کمیسیون
مربوطه ارجاع گردد.
13- در صورت عدم اعتراض از سوی بیمه شده (یا وکیل قانونی وی) و یا سازمان به نظریه
کمیسیون پزشکی بدوی، نظریه مذکور ظرف مدت یک ماه پس از تاریخ ابلاغ قطعی و لازم
الاجرا خواهد بود.
14- حسب مقررات جاری، روز ابلاغ و روز اقدام جزء مهلت یک ماهه جهت اعتراض محسوب
نمی گردد، چنانچه آخرین روز مهلت مذکور مصادف با روز تعطیل باشد، اولین روز اداری
پس از آن به عنوان آخرین روز مهلت محسوب و ملاک عمل خواهد بود.
15- با عنایت به ماده "9" آئین نامه کمیسیون های پزشکی بیمه شده و سازمان ظرف مدت یک
ماه از تاریخ ابلاغ نظریه کمیسیون بدوی حق اعتراض به رأی مزبور را دارند، در این
صورت نظریه کمیسیون بدوی به حالت تعلیق درآمده و کمیسیون پزشکی تجدید نظر تشکیل
خواهد گردید.
16- کمیسیون های پزشکی تجدید نظر صرفاً مجاز
به بررسی و اظهار نظر در خصوص مفاد نظریه کمیسیون پزشکی بدوی و بیماری هایی که از
سوی پزشک معالج در مرحله بدوی عنوان گردیده می باشند و پذیرش مدارک جدید که تاریخ
آن پس از تاریخ تشکیل کمیسیون پزشکی بدوی بوده فاقد محمل قانونی می باشد به عبارت
دیگر کمیسیون های تجدید نظر می بایست از بررسی کلیه مدارک و مستنداتی که تاریخ
صدور آنها بعد از تاریخ تشکیل کمیسیون های بدوی می باشد امتناع نماید.
17- به منظور تحقق ماده "70" قانون تأمین اجتماعی، تاریخ ابتلاء به
بیماری یا تاریخ تحقق ازکارافتادگی که توسط کمیسیون های پزشکی تجدید نظر تعیین می
گردند، می بایست همزمان یا قبل از تاریخ تشکیل کمیسیون های بدوی باشد. در غیر این صورت مراتب به عنوان ابهام در رای محسوب و می
بایست از طریق ادارات کل استانها به کمیسیون های پزشکی جهت رفع ابهام اعاده گردد.
با صدور نظریه کمیسیون پزشکی مبنی بر تعیین میزان
ازکارافتادگی، ارسال آن به واحد اجرایی و قطعیت رأی صادره بر اساس نوع
ازکارافتادگی، کمک های قانونی بلند مدت در دو گروه بیماری های عادی، حوادث غیر
ناشی از کار و حوادث ناشی از کار ارائه می گردد:
الف) بیماری های عادی وحوادث غیر ناشی از کار
18- با عنایت به عبارت" ...... قبل از وقوع حادثه غیر ناشی از کار یا
ابتلاء به بیماری... "در متن ماده 75 قانون و به منظور تعیین احراز
شرایط استحقاق بیمه شدگان جهت بهره مندی از حمایت ازکارافتادگی کلی غیر ناشی از کار روز ابتلا جزء مهلت مقرر قانونی(ظرف یک سال و ده سال) لحاظ
نخواهد شد.
19- با توجه به عبارت ".... ظرف یک سال قبل از وقوع حادثه یا بیماری منجر
به ازکارافتادگی... "در مواردی که سال کبیسه در مهلت یک سال واقع گردد
مدت 366 روز به عنوان یک سال در نظر گرفته خواهد شد.
مثال1:
بیمه شده ای که از تیر ماه سال 1389 لغایت آذر ماه 1391 به
طور متوالی دارای سوابق پرداخت حق بیمه به صورت اجباری می باشد طبق نظریه کمیسیون
پزشکی بدوی مورخ 9/6/1394 با تاریخ ابتلا به بیماری 1/7/1392 ازکارافتاده کلی گردیده است که در این حالت با توجه به کبیسه بودن
سال1391 بیمه شده شروط ماده 75 قانون را جهت برقراری مستمری ازکارافتادگی کلی غیر
ناشی از کار احراز می نماید.
20- سوابق اشتغال و پرداخت حق بیمه موثر در احراز شرایط ماده 75 قانون به شرح ذیل
می باشد:
1-20- سوابق پرداخت حق بیمه به واسطه اشتغال
2-20- غرامت دستمزد ایام بیماری و بارداری
3-20- ایام دریافت مقرری بیمه بیکاری
4-20- سوابق مدت خدمت نظام وظیفه و حضور در جبهه بیمه شدگان
5-20- کلیه سوابق منتقله از سایر صندوق ها پس از پرداخت ما به التفاوت
6-20- پرداخت حق بیمه در قالب گروههای خاص بیمه
ای
7-20- سوابق پرداخت حق بیمه به صورت اختیاری
8-20- بیمه صاحبان حرف و مشاغل آزاد با نرخ حق بیمه 20% (بیمه بازنشستگی،
ازکارافتادگی کلی و فوت - 18% سهم بیمه شده+ 2% سهم دولت- )
9-20- سوابق بیمه صاحبان حرف و مشاغل آزاد قبل از تاریخ 1/1/1374.
توجه 1: سوابق ایجاد شده
ناشی از قراردادهای بیمه حرف و مشاغل آزاد قبل از تاریخ 1/1/1377با نرخ های 10%،
12% و 16% به ترتیب در حکم نرخ های 12%،14% و 18% بعد از 1/1/1377می باشد.
10-20- بیمه ایرانیان خارج از کشور با نرخ
20% (بیمه بازنشستگی، ازکارافتادگی کلی و فوت - 18% سهم بیمه شده+ 2% سهم دولت- )
11-20- سوابق پرداخت حق بیمه بافندگان قالی، قالیچه، گلیم و زیلو با نرخ 14% در صورتی
که مطابق ضوابط مقرر در بخش اول ماده10 آئین نامه اجرائی قانون بیمه های اجتماعی
قالیبافان، بافندگان فرش و شاغلان صنایع دستی شناسه دار (کد دار) به سابقه کامل
تبدیل گردد. در غیر این صورت به نسبت
پنجاه درصد سنوات پرداخت حق بیمه ملاک عمل خواهد بود.
توجه 2: کلیه بیمه شدگان اعم از اجباری، اختیاری، مشاغل آزاد و...
که از آخرین پرداخت آنان بیش از سه ماه و یک روز سپری نشده باشد می توانند با
ارائه درخواست وپرداخت مابه التفاوت حق بیمه نسبت به تبدیل سوابق قانون بیمه
بازنشستگی، فوت و ازکارافتادگی بافندگان قالی، قالیچه، گلیم و زیلو
مصوب11/9/1376 مجلس شورای اسلامی با نرخ 14% به سوابق کامل اقدام نمایند.
12-20- سوابق ذیل در
احراز شرایط برقراری مستمری ازکارافتادگی کلی غیر ناشی از کار موثر نبوده و صرفاً
در تعیین میزان مستمری، کمک هزینه عائله مندی، حق سنوات و سایر مزایای قانونی لحاظ
می گردد:
1-12-20- سنوات ارفاقی مشمولین قانون حفاظت در برابر اشعه مصوب 20/1/1368
2-12-20- سابقه پرداخت حق بیمه دوران انقطاع بیمه شدگان اختیاری و صاحبان حرف و مشاغل
آزاد
3-12-20- در صورتی که بیمه شده بدون احتساب سوابق پرداخت حق بیمه صاحبان حرف و مشاغل
آزاد با نرخ های 12و14 درصد، شروط ماده 75 قانون را احراز نماید.
4-12-20- سوابق مازاد سنی
5-12-20- سوابق کارفرمایان حقیقی و حقوقی غیر دولتی
21- تاریخ وقوع حادثه غیر ناشی از کار یا تاریخ ابتلا به بیماری منجر به
ازکارافتادگی مندرج در نظریه کمیسیون پزشکی ملاک بررسی احراز شرایط ماده 75 قانون
و تعیین میزان مستمری خواهد بود.
22- محاسبه متوسط دستمزد و مستمری ازکارافتادگی کلی غیر ناشی از کار بر اساس تبصره
ماده 75 قانون به ترتیب مقرر در ماده 72 قانون و تبصره 2 آن به شرح ذیل می باشد:
1-22- از آنجائیکه مدت دریافت مقرری بیمه
بیکاری و دستمزد ایام بیماری جزء سوابق پرداخت حق بیمه محسوب می گردد، در مواردی
که بیمه شده کل دوره زمانی ظرف 720 روز قبل از ابتلاء به بیماری یا وقوع حادثه غیر
ناشی از کار را مقرری بیمه بیکاری یا غرامت دستمزد ایام بیماری دریافت نموده باشد،
حقوق و مزایای ظرف 720 روز زمان اشتغال قبل از شروع بیمه بیکاری یا غرامت دستمزد
ایام بیماری ملاک محاسبه متوسط دستمزد قرار می گیرد.(به عبارت دیگر در مواردی که
بیمه شده به موجب دریافت مقرری بیمه بیکاری یا غرامت دستمزد ایام بیماری فاقد حتی
یک روز پرداخت حق بیمه ظرف 720 روز قبل از ابتلاء به بیماری یا وقوع حادثه غیر
ناشی از کار باشد، حقوق و مزایای ظرف 720 روز زمان اشتغال قبل از شروع بیمه بیکاری
یا غرامت دستمزد ایام بیماری ملاک محاسبه متوسط دستمزد قرار می گیرد).
2-22- چنانچه بیمه شدگان اختیاری، صاحبان حرف و مشاغل آزاد یا سایر گروه های خاص
بیمه ای در حین پرداخت حق بیمه مربوطه درکارگاههای مشمول قانون تأمین اجتماعی شاغل
شده و یا به واسطه اشتغال از طریق طرح سابق بیمه رانندگان به طور همزمان حق بیمه
پرداخت نموده باشند، در مدتی که به طریق مذکور حق بیمه پرداخت شده باشد، صرفاً
پرداخت حق بیمه به صورت اجباری یا از طریق طرح سابق بیمه رانندگان که به واسطه
اشتغال می باشد مبنای محاسبات خواهد بود. بدیهی است در هر حال و در صورت تحقق
همزمانی پرداخت حق بیمه به دو یا چند طریق سوابق پرداخت حق بیمه به اعتبار اشتغال
در کارگاه ملاک عمل قرارمی گیرد و به هیچ عنوان جمع دو یا چند دستمزد مبنای پرداخت
حق بیمه به صورت اجباری و سایر گروه های بیمه ای جهت ارائه تعهدات قانونی موثر نخواهد
بود.
23- جهت سهولت درک و
تفهیم نحوه تعیین میزان مستمری ازکارافتادگی کلی بر اساس ماده" 72"
قانون و تبصره دو آن الگوریتم ذیل ترسیم گردیده است :
30×روزهای کار ÷
مبالغ "الف"، "ب"و
"ج" را به ترتیب ذیل تعریف می نمائیم:
÷
30
×
×
×
×
=
1-23- مستمری استحقاقی بیمه شده غیر متکفل برابر است با : - مبلغ "الف": اگر بزرگتر از مبلغ "ب" و کوچکتر از متوسط دستمزد باشد.
- مبلغ "ب": اگر بزرگتر از مبلغ " الف"
باشد.
- متوسط مزد یا حقوق ماهانه: اگر مبلغ " الف" بزرگتر از متوسط دستمزد باشد.
2-23- مستمری استحقاقی بیمه شده متکفل برابر است با : به منظور محاسبه مستمری استحقاقی بیمه شده متکفل، مستمری
استحقاقی بیمه شده غیر متکفل به روش فوق محاسبه و چنانچه مستمری استحقاقی تعیین
شده کوچکتر از مبلغ
"ج" باشد، مستمری
استحقاقی بیمه شده متکفل برابر خواهد بود با: مستمری استحقاقی بیمه شده غیر متکفل بعلاوه ده
درصد مستمری استحقاقی مشروط به اینکه از مبلغ "ج" تجاوز ننماید در غیر اینصورت مبلغ "ج" بعنوان مستمری استحقاقی در نظر گرفته خواهد شد.
+
مشروط بر آنکه از 60% متوسط مزد ماهانه ( مبلغ "ج" ) تجاوز ننماید.
یادآوری : اصلاح
ماده 72 قانون (تغییر ضریب به )
از زمان اجرای قانون تأمین اجتماعی به موجب مقررات ماده 72
قانون در تعیین میزان مستمری های ازکارافتادگی ضریب ملاک عمل بوده است:
- ولیکن با اصلاح قانون و از تاریخ 1/2/72 به بعد ضریب
مزبور به تغییر و اصلاح گردید بنابر این:
- از تاریخ 10/5/54 لغایت 31/1/72
، ضریب
- از تاریخ 1/2/72 ضریب
24- در پایان عملیات محاسبه مستمری چنانچه رقم مستمری استحقاقی بدست آمده از
حداقل دستمزد کارگر عادی در سال برقراری کمتر باشد میزان مستمری ازکارافتادگی کلی تا حداقل دستمزد همان سال ترمیم و قابل پرداخت خواهد بود.
25- میزان مستمری ازکارافتادگی کلی بیمه شدگانی که با احتساب سوابق بیمه پردازی
آنان در قالب بافندگان قالی، قالیچه، گلیم و زیلو مصوب11/9/1376 (با نرخ 14%)،
اقدام به پرداخت مابه التفاوت حق بیمه و تبدیل سوابق پرداخت حق بیمه خود به سوابق
کامل ننموده اند و با سوابق موصوف شرایط برقراری مستمری ازکارافتادگی کلی را احراز
می نمایند در هر حال نباید از نصف حداقل مزد کارگر عادی در زمان برقراری
بیشتر و از دو سوم آن(نصف حداقل مزد) کمتر باشد. به عبارت دیگر حداکثر مستمری این
قبیل بیمه شدگان معادل یک دوم( ) و حداقل آن معادل یک سوم ( ) حداقل مزد کارگر عادی در زمان برقراری خواهد بود.
توجه 3: با عنایت به اینکه درآمد ماهانه مبنای
محاسبه حق بیمه بافندگان قالی، قالیچه، گلیم وزیلو مصوب 11/9/1376بطور مقطوع
پنجاه درصد(50%) حداقل دستمزد کارگر عادی می باشد، بنابراین در تعیین میزان مستمری سوابق بصورت کامل لحاظ می گردد.(
بعبارت دیگر سنوات بیمه شدگان موصوف صرفاً در احراز شرایط به نسبت پنجاه درصد لحاظ
خواهد شد.)
ب) حوادث ناشی از کار
26- به موجب مواد71، 73و74 قانون، در صورت بروز حادثه ناشی از کار بیمه شدگان
بدون در نظر گرفتن میزان سابقه پرداخت حق بیمه، استحقاق دریافت حمایت های کوتاه
مدت و بلند مدت ناشی از کار را خواهند داشت.
با توجه به اینکه ارائه حمایت های بلند مدت ناشی از کار
منوط به بررسی حوادث و تایید ناشی از کار بودن آن می باشد، بنابراین گزارشات تایید شده حوادث ناشی از کار و نظریه کمیسیون پزشکی به
منظور ارائه حمایت های بلند مدت ازکارافتادگی ناشی از کار از اهمیت بسزایی برخوردار
می باشد. نظر به حساسیت امر امکان برقراری و ارائه حمایت های ازکارافتادگی ناشی از
کار در صورتی میسر خواهد بود که گزارش حادثه ناشی ازکار به صورت مکانیزه از طریق
واحد امور فنی بیمه شدگان در سیستم ثبت گردیده باشد.
در گروه حوادث ناشی از کار حمایت ها عبارتنداز :
·
مستمری
ازکارافتادگی کلی ناشی از کار
·
مستمری
ازکارافتادگی جزئی ناشی از کار
·
غرامت مقطوع نقص
عضو
ب- 1) مستمری ازکارافتادگی کلی ناشی از کار
27- در صورت وقوع حادثه ناشی ازکار و تحقق بند "الف" ماده70 قانون بر
اساس نظریه کمیسیون پزشکی موضوع ماده 91 قانون، به موجب ماده 71 قانون بیمه شده استحقاق دریافت مستمری
ازکارافتادگی کلی ناشی از کار را خواهد داشت.
28- تعیین مبلغ مستمری استحقاقی و قابل پرداخت ازکارافتادگی کلی ناشی از کار
مطابق بند های «23 و 24» می باشد.
ب -2) مستمری ازکارافتادگی جزئی ناشی از کار
29- در صورت وقوع حادثه ناشی از کار و تحقق بند "ب" ماده70 قانون بر
اساس نظریه کمیسیون پزشکی موضوع ماده 91 قانون، به موجب ماده 73 قانون بیمه شده استحقاق دریافت مستمری
ازکارافتاده جزئی ناشی از کار را خواهد داشت.
30- در اجرای ماده 73 قانون و به منظور تعیین میزان مستمری ازکارافتادگی جزئی
کلیه سوابق پرداخت حق بیمه مورد قبول تا تاریخ تحقق ازکارافتادگی جزئی لحاظ می
گردد.
31- مستمری ازکارافتادگی جزئی ناشی از کار بر اساس ماده 73 قانون پس از تعیین
مستمری استحقاقی مطابق بند« 23» طبق فرمول ذیل تعیین می گردد:
×
32- تشخیص حوادث ناشی از کار منجر به فوت یا ازکارافتادگی کلی مشمولین بیمه
صاحبان حرف و مشاغل آزاد حسب تبصره «5» ماده «4» آیین نامه اجرایی قانون اصلاح بند
«ب» و تبصره«3» ماده «4» قانون تامین اجتماعی - در خصوص صاحبان حرف و مشاغل
آزاد- (مصوب 29/7/1366) به عهده کمیسیونی مرکب از مسئول واحد تعاون، کار و رفاه
اجتماعی محل، مسئول شعبه و بازرس فنی با رعایت مقررات کلی قانون تأمین اجتماعی خواهد بود. بنابراین بیمه شدگان مذکور (صاحبان حرف و مشاغل آزاد) صرفاً از مستمری
ازکارافتادگی کلی(ناشی و غیر ناشی از کار) بهره مند خواهند شد و حمایت
ازکارافتادگی جزئی و غرامت مقطوع نقص عضو برای این افراد موضوعیت نخواهد داشت.
33- مستمری ازکارافتادگی جزئی ناشی از کار آن دسته از بیمه شدگان سازمان تامین اجتماعی
که در حین استفاده از مستمری مذکور، مشمول مقررات سایر صندوق های بیمه و بازنشستگی
قرار می گیرند تا زمانی که سابقه پرداخت
حق بیمه خود نزد سازمان تأمین اجتماعی را برابر ضوابط و مقررات قانونی مربوط به
نقل و انتقال حق بیمه به سایر صندوق ها منتقل ننمایند، علی رغم شمول مقررات صندوق مقصد بر ایشان
همچنان قابل پرداخت بوده و مادامی که سوابق آنها در سازمان تأمین اجتماعی محفوظ
باشد پرداخت مستمری یاد شده با لحاظ
مفاد بندهای "2" و"
3" ماده 93 قانون تامین اجتماعی
ادامه خواهد داشت.
34- پرداخت مستمری ازکارافتادگی جزئی ناشی از کار آن دسته از
بیمه شدگان که پس از شمول مقررات
سایر صندوق های بیمه و بازنشستگی بر آنها،
سوابق بیمه ای خود را نیز از سازمان تأمین اجتماعی به صندوق دیگر منتقل می نمایند
از تاریخ انتقال سابقه (تاریخ صدور چک توسط شعبه) به علت حذف سابقه در سازمان تامین اجتماعی، قطع می گردد.
35- هرگاه مستمری بگیر ازکارافتاده جزئی مشمول دریافت مستمری های بازنشستگی و یا
ازکارافتاده کلی گردد یا فوت نماید، رعایت موارد ذیل الزامیست:
1-35- توقف پرداخت مستمری ازکار افتادگی جزئی از تاریخ برقراری مستمری بازنشستگی،
ازکارافتادگی کلی یا بازماندگان.
2-35- میزان مستمری ازکارافتادگی جزئی متعلقه
می بایست به عنوان قسمتی از دستمزد بیمه شده تلقی و حسب مورد در تعیین متوسط
دستمزد مبنای محاسبه مستمری های بازنشستگی، ازکارافتادگی کلی و یا بازماندگان
منظور گردد.
3-35- نظر به اینکه مبنای محاسبه مستمری بازنشستگی متوسط دستمزد مقرر در تبصره ذیل
ماده 77 قانون و مبنای احتساب مستمری های ازکارافتادگی کلی و بازماندگان
تبصره"2" ماده 72 قانون می باشد در تعیین متوسط دستمزدهای مذکور می
بایست مبلغ مستمری ازکارافتادگی جزئی همانند یکی از عناوین حقوق و مزایای بیمه شده
عیناً حسب ماهها و روزهای مربوطه به دیگر حقوق و مزایای بیمه شده افزوده گردد (به
عبارت دیگر در احتساب ازکارافتادگی جزئی به عنوان بخشی از دستمزد ضروری است به این
مهم توجه نمایند که چنانچه بیمه شده ظرف 720 روز و یا در محاسبه آخرین دو سال مورد بحث
در ماهها و یا روزهائی فاقد کارکرد بوده و در نتیجه دستمزدی نداشته باشد مبلغ
مستمری جزئی نیز قابل احتساب نخواهد بود)
4-35- با توجه به این نکته که مبلغ مستمری
جزئی مشمول کسر حق بیمه شناخته نشده لذا در رابطه با احتساب آن به عنوان بخشی از
دستمزد رعایت حداکثر حقوق و مزایای مشمول کسر حق بیمه ضروری نمی باشد (به عبارت دیگر مبلغ مستمری ازکارافتادگی جزئی می تواند مازاد بر حداکثر
میزان حقوق و مزایای مشمول کسر حق بیمه در تعیین متوسط دستمزد مستمری های
بازنشستگی، ازکارافتادگی کلی یا بازماندگان منظور گردد).
36- در صورت فوت بیمه شده مشمول دریافت حمایت ازکارافتادگی جزئی ناشی ازکار و عدم
احراز شرایط برقراری مستمری بازماندگان، مستمری ازکارافتادگی جزئی ناشی از کار از
تاریخ فوت مختومه می گردد.
37- با توجه به تعریف ازکارافتادگی جزئی در بند 14 ماده 2
قانون و امکان اشتغال و بیمه پردازی این قبیل مستمری بگیران، پرداخت مستمری ازکارافتادگی جزئی بدون رعایت ماده 111 و ماده 89
قانون بوده و به واسطه دریافت مستمری ازکارافتادگی جزئی نمی توانند از حمایت های
درمانی سازمان بهره مند گردند.
38- در پرداخت مستمری ازکارافتادگی جزئی رعایت ماده 94 قانون بجز در موارد کمک
ازدواج و عائله مندی و بیمه بیکاری الزامی است.
39- در مواردی که مستمری ازکارافتادگی جزئی به علت برقراری
مستمری ازکارافتادگی کلی، بازنشستگی و بازماندگان مختومه و به عنوان قسمتی از دستمزد
در تعیین میزان مستمری های مذکور در نظر گرفته شود چنانچه مستمری استحقاقی بیش از
حداقل سال پرداخت تعیین گردد و کارفرما در اجرای تبصره"1" ماده 66 قانون
بری الذمه نشده باشد، وصول خسارات وارده به سازمان در اجرای ماده 66 قانون(صرفاً
به میزان ازکارافتادگی جزئی) به قوت خود باقی خواهد ماند و در صورتی که در سالهای
آتی در اجرای ماده 96 قانون میزان مستمری پرداختی به حداقل مستمری کاهش یابد اجرای
ماده 66 قانون جهت مستمری ازکارافتادگی جزئی متوقف خواهدشد.
ب- 3) غرامت مقطوع نقص عضو
40- در اجرای ماده 74 قانون و به منظور تعیین میزان غرامت مقطوع نقص عضو کلیه
سوابق پرداخت حق بیمه مورد قبول لغایت پایان استراحت پزشکی متصل به حادثه (تاریخ
تحقق)در نظر گرفته خواهد شد. مبنای تعیین متوسط دستمزد تاریخ وقوع حادثه ناشی از
کار می باشد.
.
در
صورت وقوع حادثه ناشی از کار و تحقق بند "ج" ماده70 قانون بر اساس نظریه
کمیسیون پزشکی موضوع ماده 91 قانون، به موجب ماده 74 قانون بیمه شده استحقاق
دریافت غرامت مقطوع نقص عضو را خواهد داشت.
41- غرامت مقطوع نقص عضو بر اساس ماده74 قانون پس از تعیین مستمری استحقاقی مطابق
بند 23 از طریق فرمول زیر تعیین می گردد:
فصل پنجم: تاریخ برقراری و پرداخت مستمری ازکارافتادگی
الف) تاریخ برقراری مستمری ازکارافتادگی کلی غیر ناشی از کار
42- تاریخ برقراری مستمری ازکارافتادگی زمانی است که امکان بررسی تحقق، عدم تحقق، میزان
ازکارافتادگی و احراز یا عدم احراز شرایط بیمه شده فراهم می گردد. با عنایت به
اینکه با تشکیل کمیسیون پزشکی (موضوع ماده 91 قانون) و صدور نظریه کمیسیون پزشکی
شرایط فوق مهیا میگردد، بنابراین تاریخ تشکیل کمیسیون پزشکی تاریخ برقراری مستمری
ازکارافتادگی کلی غیر ناشی از کار خواهد بود.
43- با توجه به اینکه تشخیص و اعلام ازکارافتادگی در زمره
وظایف کمیسیون های پزشکی بدوی و تجدید نظر می باشد و ماهیت کمیسیون های مزبور متفاوت و الزاماً در دو مقطع زمانی مختلف تشکیل
می گردد و بر اساس نوع بیماری، ازکارافتادگی و سایر عوامل ذیمدخل اقدام به صدور
رأی می نمایند، حالات ذیل در خصوص تشخیص و تعیین تاریخ برقراری و پرداخت مستمری متصور میباشد:
1-43- در مواقعی که نظریه کمیسیون پزشکی بدوی مستند برقراری مستمری باشد تاریخ
برقراری مستمری ازکارافتادگی کلی، برابر با تاریخ تشکیل آخرین کمیسیون پزشکی بدوی که بر اساس آن
بیمه شده حائز شرایط برقراری مستمری ازکارافتادگی کلی گردیده، خواهد بود.
2-43- در مواردی که بیمه شده یا سازمان حسب ضوابط و مقررات قانونی به نظریه کمیسیون
پزشکی بدوی اعتراض نموده و بیمه شده بر اساس نظریه کمیسیون پزشکی تجدید نظر مشمول
دریافت حمایت های ازکارافتادگی گردد، در این موارد و به منظور جلوگیری از تضییع
حقوق بیمه شدگان نظریه کمیسیون پزشکی
تجدیدنظر جایگزین نظریه کمیسیون بدوی گردیده و نظریه کمیسیون پزشکی تجدید نظر از
تاریخ تشکیل کمیسیون پزشکی بدوی که مورد اعتراض قرار گرفته قابل اجرا می باشد.
ب ) تاریخ پرداخت مستمری ازکارافتادگی
ب- 1) مستمری ازکارافتادگی کلی غیر ناشی از کار
44- نظر به اینکه بیماری های منجر به ازکارافتادگی معمولاً دارای سیر طبیعی از
نهفتگی، ظهور آثار و علائم بالینی، پیشرفت و بهبود، رشد و عقب نشینی، تغییر و
تثبیت، اوج و در نهایت ایجاد ناتوانی دائمی می باشند و حسب ماده 70 قانون، بیمه
شدگان در صورتی که طبق نظر پزشک معالج غیر قابل علاج تشخیص داده شوند پس از انجام
خدمات توانبخشی و اعلام نتیجه توانبخشی یا اشتغال در کمیسیون های پزشکی موضوع ماده
91 قانون شرکت می نمایند، بنابراین تاریخ پرداخت مستمری ازکارافتادگی کلی غیر ناشی از کار
تاریخ برقراری مستمری یا ترک کار هر کدام موخر باشد خواهد بود.
45- در
مواردی که بیمه شدگان با رعایت قوانین و مقررات مربوطه، اقدام به نقل و انتقال حق
بیمه و سوابق از سایر صندوق ها نمایند یا با پرداخت مابه التفاوت، سوابق حق بیمه
بافندگان قالی، قالیچه، گلیم و زیلو با نرخ 14% را به سابقه کامل تبدیل کنند و یا
اقدام به پرداخت حق بیمه سوابق مدت خدمت نظام وظیفه و حضور در جبهه نمایند و سوابق
مذکور منجر به احراز شرایط برقراری مستمری گردد، چنانچه تاریخ پرداخت مابه التفاوت
توسط بیمه شده موخر بر تاریخ برقراری یا ترک کار باشد مبنای پرداخت مستمری تاریخ
پرداخت مابه التفاوت توسط بیمه شده خواهد بود.
ب - 2) مستمری ازکارافتادگی کلی ناشی از کار
46- با توجه به اینکه بیمه شدگان از تاریخ وقوع حادثه ناشی از
کار مشمول حمایت های سازمان قرار می گیرد و وفق قانون از حمایت های کوتاه مدت(درمان،
غرامت دستمزد ایام بیماری و..) بهره مند می گردند، لذا به محض پایان حمایت های
کوتاه مدت، زمان ارائه حمایت های بلند مدت ازکارافتادگی کلی و جزئی ناشی از کار
فرا می رسد. در این راستا کمیسیون های پزشکی موضوع ماده 91 قانون باید با درنظر گرفتن
تاریخ وقوع حادثه و با توجه به مدت استفاده بیمه شده از غرامت دستمزد ایام بیماری
متصل به تاریخ وقوع حادثه؛ به گونه ای انشاء رای نمایند که تاریخ تحقق
ازکارافتادگی افراد حتماً مشخص و در متن رای قید گردد به نحوی که بین تاریخ خاتمه
درمان بیمه شده تا تاریخ تعیین شده از سوی کمیسیون های پزشکی به عنوان تاریخ تحقق
ازکارافتادگی فاصله زمانی وجود نداشته باشد. بنابراین تاریخ پرداخت مستمری
ازکارافتادگی کلی ناشی از کار برابر خواهد بود با تاریخ تحقق متصل به پایان
استراحت پزشکی تعیین شده توسط کمیسیون پزشکی یا ترک کار بیمه شده هر کدام موخر
باشد.
توجه 4: با عنایت
به مفاد بند فوق تاریخ برقراری و پرداخت مستمری ازکارافتادگی کلی ناشی از کار می
تواند قبل از تاریخ تشکیل کمیسیون پزشکی قرار گیرد.
ب – 3) تاریخ برقراری و پرداخت مستمری ازکارافتادگی جزئی
47- با توجه به اینکه کلیه بیمه شدگان از تاریخ وقوع حادثه ناشی از کار مشمول
حمایت های سازمان (کوتاه مدت و بلند مدت) قرار می گیرند، بنابراین تاریخ برقراری و
پرداخت مستمری ازکارافتادگی جزئی صرفنظر از نوع کمیسیون (بدوی یا تجدید نظر) در همه
حال؛ تاریخ پایان معالجات پزشکی متصل به حادثه (تاریخ تحقق ازکارافتادگی تعیین شده
توسط کمیسیون های پزشکی) خواهد بود.
فصل ششم: بهره مندی مشمولین دریافت حمایت ازکارافتادگی از خدمات درمان
48- کلیه مستمری
بگیران ازکارافتاده کلی ناشی از کار (به غیر از مشمولین بیمه صاحبان حرف و مشاغل
آزاد که استفاده از حمایت های درمان آنان تابع ضوابط حرف و مشاغل آزاد می باشد)
مشمول ماده 89 قانون بوده و با کسر 2% مبلغ مستمری ماهانه از خدمات درمانی
برخوردار خواهند شد.
49- بیمه شدگانی که بدون لحاظ سوابق بیمه پردازی بر اساس مقررات بیمه صاحبان
حرف و مشاغل آزاد (با نرخ های قابل قبول) شروط ماده 75 قانون جهت برقراری مستمری ازکارافتادگی کلی غیر
ناشی از کار را احراز نمایند و یا دارای حداقل10سال سابقه پرداخت حق بیمه بصورت
اجباری باشند مطابق ماده 89 قانون تأمین اجتماعی با کسر2% مبلغ مستمری ماهانه از
خدمات درمان برخوردار می شوند. بعبارت دیگر بیمه شدگانی که سوابق پرداخت حق بیمه آنان بصورت
اجباری کمتر از10سال باشد و با لحاظ سوابق بیمه پردازی بر اساس مقررات بیمه صاحبان
حرف و مشاغل آزاد (با نرخ های قابل قبول) شروط ماده 75 قانون جهت برقراری مستمری
ازکارافتادگی کلی غیر ناشی از کار را احراز نمایند و تمایل به بهره مندی از خدمات
درمانی سازمان را داشته باشند به موجب بند" 4" ماده" 13"
قانون بیمه همگانی خدمات درمانی کشور مصوب 3/8/1373 مجلس شورای اسلامی در
صورت پرداخت 100% حق سرانه درمان در ماه برای خود و کلیه افراد تحت تکفل قانونی می
توانند از حمایت های درمان سازمان بهره مند گردند. در صورت عدم تمایل به استفاده
از درمان، وجهی از مستمری آنان کسر نخواهد شد.
توجه 5: سوابق پرداخت حق
بیمه صاحبان حرف و مشاغل آزاد مربوط به قبل از 1/1/1374 و همچنین کلیه سوابق
پرداخت حق بیمه با ماهیت اختیاری ( با نرخ های 26% و 27% ) به عنوان
سابقه پرداخت حق بیمه اجباری ملاک عمل خواهد بود.
50- چنانچه بیمه شدگان صاحبان حرف و مشاغل آزاد در زمان ارتباط خود با سازمان امر
درمان را انتخاب نموده باشند و مستمری ازکارافتادگی کلی غیر ناشی از کار آنان قبل
از 1/1/1374 برقرار شده باشد کماکان مشمول ماده 89 قانون بوده و همانند سایر
مستمری بگیران از حمایت درمان برخوردار خواهند شد.
51- بیمه شدگان مشمول قانون بافندگان قالی، قالیچه، گلیم و زیلو مصوب
11/9/1376 (با نرخ 14%) در صورت بهره مندی از مزایای مستمری ازکارافتادگی کلی
نمی توانند از حمایت های درمان استفاده نمایند. بنابراین کسر 2درصد ماده 89 قانون
یا سرانه درمان از مستمری این قبیل مستمری بگیران فاقد وجاهت قانونی می باشد.
52- با عنایت به تعاریف ازکارافتادگی جزئی و غرامت مقطوع نقص عضو در بندهای 14 و
17 ماده 2 قانون، دریافت کنندگان حمایت های مذکور به دلیل امکان اشتغال به کار نمی توانند از مزایای
درمان سازمان بهره مند گردند.
فصل هفتم: فرآیند انجام کار و صدور احکام مستمری ازکارافتادگی
الف) فرآیند صدور ترک کار، احکام برقراری و تغییرات مستمری
53- پس از قطعیت آرای کمیسیون های پزشکی واحدهای امور فنی مستمری های شعب مکلفند
حداکثر ظرف 2 روز اداری نسبت به ثبت اطلاعات در فرم "صدور احکام مستمری" از
زیر گروه منوی تعهدات بلند مدت و همچنین درخواست اعلام سابقه از طریق ثبت اطلاعات
در فرم "دفتر اعلام سابقه" سیستم مکانیزه اقدام نمایند.
54- پس از اعلام قطعی سوابق پرداخت حق بیمه توسط واحد نامنویسی و حسابهای
انفرادی، واحد امور فنی مستمری های شعب
مکلفند حداکثر ظرف 2 روز اداری اطلاعات مربوط به کمیسیون پزشکی را در فرم های
"نمونه شماره 1، 2 ، 3 و 4" که در سیستم مکانیزه با عناوین ذیل طراحی گردیده حسب مورد ثبت نمایند.
1-54- فرم نمونه شماره
1 «ضمائم درخواست ازکارافتادگی کلی غیر
ناشی از کار»
2-54- فرم نمونه شماره 2 «ضمائم درخواست
ازکارافتادگی کلی ناشی از کار»
3-54- فرم نمونه شماره
3 «ضمائم درخواست ازکارافتادگی جزئی ناشی
از کار»
4-54- فرم نمونه شماره
4 «ضمائم درخواست غرامت مقطوع نقص عضو»
55- با توجه به لزوم استفاده از سیستم مکانیزه، جهت ثبت بازرسی فنی در حوادث ناشی
از کار امکان تکمیل اطلاعات در فرم های "نمونه شماره 2،3 و4"در صورتی امکان
پذیر خواهد بود که برای بیمه شده در سیستم مکانیزه، بازرسی ناشی از کار تایید شده توسط واحدامور
فنی بیمه شدگان ثبت گردیده باشد.
56- پس از ثبت اطلاعات کمیسیون پزشکی به شرح فوق در سیستم مکانیزه در صورتی که بیمه شده ازکارافتاده کلی غیر ناشی
از کار دارای شروط ماده 75 قانون باشد یا بیمه شده ازکارافتاده کلی ناشی از
کارگردیده باشد، با استفاده از کلید «صدور حکم» و انتخاب گزینه «ترک کار» از طریق
فرم "نمونه شماره 5 پیوست " آخرین کارکرد بیمه شده از کارفرما استعلام می گردد.
57- جهت ارائه حمایت به مشمولین بهره مندی از مستمری
ازکارافتادگی جزئی ناشی از کار و غرامت مقطوع نقص عضو استعلام ترک کار بیمه شده از
کارفرما فاقد موضوعیت می باشد.
58- در صورتی که بیمه شده حسب نظریه کمیسیون پزشکی و سوابق پرداخت حق
بیمه فاقد شروط ماده 75 قانون باشد، مراتب عدم احراز شرایط بهره مندی از مستمری ازکارافتادگی
کلی غیر ناشی از کار می بایستی توسط واحد امور فنی مستمری ها از طریق فرم "نمونه شماره 6" پیوست جهت اعلام به بیمه شده صادر گردد.
59- پس از استعلام ترک کار از کارفرما و یا مرجع اعلام کننده
پایان اشتغال (تاکسیرانی، پایانه های حمل و نقل و...) و کنترل آخرین لیست حق بیمه
مطابق با ترک کار اعلام شده جهت مشمولین بهره مندی از مستمری ازکارافتادگی کلی
ناشی و غیر ناشی از کار، با استفاده از کلید"صدور حکم" و انتخاب گزینه "صدور حکم" نسبت به صدور احکام مستمری در سیستم مکانیزه طی فرم های
نمونه ذیل حسب مورد اقدام خواهد شد.
1-54- فرم نمونه شماره
1 «ضمائم درخواست ازکارافتادگی کلی غیر
ناشی از کار»
2-54- فرم نمونه شماره 2 «ضمائم درخواست
ازکارافتادگی کلی ناشی از کار»
3-54- فرم نمونه شماره
3 «ضمائم درخواست ازکارافتادگی جزئی ناشی
از کار»
4-54- فرم نمونه شماره
4 «ضمائم درخواست غرامت مقطوع نقص عضو»
55- با توجه به لزوم استفاده از سیستم مکانیزه، جهت ثبت بازرسی فنی در حوادث ناشی
از کار امکان تکمیل اطلاعات در فرم های "نمونه شماره 2،3 و4"در صورتی امکان
پذیر خواهد بود که برای بیمه شده در سیستم مکانیزه، بازرسی ناشی از کار تایید شده توسط واحدامور
فنی بیمه شدگان ثبت گردیده باشد.
56- پس از ثبت اطلاعات کمیسیون پزشکی به شرح فوق در سیستم مکانیزه در صورتی که بیمه شده ازکارافتاده کلی غیر ناشی
ازکار دارای شروط ماده 75 قانون باشد یا بیمه شده ازکارافتاده کلی ناشی از
کارگردیده باشد، با استفاده از کلید «صدور حکم» و انتخاب گزینه «ترک کار» از طریق
فرم "نمونه شماره 5 پیوست " آخرین کارکرد بیمه شده از کارفرما استعلام می گردد.
57- جهت ارائه حمایت به مشمولین بهره مندی از مستمری
ازکارافتادگی جزئی ناشی از کار و غرامت مقطوع نقص عضو استعلام ترک کار بیمه شده از
کارفرما فاقد موضوعیت می باشد.
58- در صورتی که بیمه شده حسب نظریه کمیسیون پزشکی و سوابق پرداخت حق
بیمه فاقد شروط ماده 75 قانون باشد، مراتب عدم احراز شرایط بهره مندی از مستمری ازکارافتادگی
کلی غیر ناشی از کار می بایستی توسط واحد امور فنی مستمری ها از طریق فرم "نمونه شماره 6" پیوست جهت اعلام به بیمه شده صادر گردد.
59- پس از استعلام ترک کار از کارفرما و یا مرجع اعلام کننده
پایان اشتغال (تاکسیرانی، پایانه های حمل و نقل و...) و کنترل آخرین لیست حق بیمه
مطابق با ترک کار اعلام شده جهت مشمولین بهره مندی از مستمری ازکارافتادگی کلی
ناشی و غیر ناشی از کار، با استفاده از کلید"صدور حکم" و انتخاب گزینه "صدور حکم" نسبت به صدور احکام مستمری در سیستم مکانیزه طی فرم های
نمونه ذیل حسب مورد اقدام خواهد شد.
1-59- فرم نمونه شماره" 7" با عنوان «حکم مستمری ازکارافتادگی کلی غیر
ناشی از کار»
2-59- فرم نمونه شماره"8" با عنوان «حکم مستمری ازکارافتادگی کلی ناشی از
کار»
3-59- فرم نمونه شماره"9" با عنوان «حکم مستمری ازکارافتادگی جزئی»
4-59- فرم نمونه شماره"10" با عنوان «حکم غرامت مقطوع نقص عضو»
60- صدور هر گونه حکم تغییرات در سیستم مکانیزه که ناشی از افزایش یا کاهش در
سوابق، دستمزد یا درصد ازکارافتادگی می باشد باید با شماره سریال تغییرات حکم و
اطلاعات اصلاح شده مشخص گردد.
61- درصورتی که احکام مستمری ازکارافتادگی کلی یا جزئی به هر علت تعلیق،
لغو، مختومه یا به مستمری بازماندگان تبدیل گردد، مراتب می بایست با صدور حکم
مربوطه از طریق فرم"نمونه شماره 11"پیوست توسط سیستم مکانیزه صورت پذیرد.
62- با عنایت به راه اندازی پروژه پرونده الکترونیک و به منظور جلوگیری از تولید
اسناد کاغذی و لزوم تولید اسناد الکترونیکی و اصلاح فرآیندها، فرم های "نمونه شماره 5 الی 11 " می بایست در سیستم مکانیزه تولید و پس از درج و تکمیل امضاء
مسئولین ذیربط (مسئول نامنویسی و حسابهای انفرادی، مسئول امور فنی بیمه شدگان،
مسئول امور فنی مستمری ها و ریاست شعبه)، تخصیص شماره و تاریخ دبیرخانه و همچنین
شماره مستمری در سیستم مکانیزه ذخیره و امکان چاپ احکام مذکور فراهم گردد.
63- به منظور تولید اسناد الکترونیک کلیه فرم های اطلاعاتی در سیستم مکانیزه به
همراه امضاء مسئولین ذیربط و شماره و تاریخ دبیرخانه ذخیره و نگهداری خواهد شد.
64- اساس های برقراری به منظورصدور ترک کار یا احکام برقراری مستمری با توجه به
تاریخ ابتلاء به بیماری، حادثه غیر ناشی از کار، زمان وقوع حادثه ناشی از کار و
همچنین نوع بیمه و حمایت ازکارافتادگی قابل ارائه به صورت هوشمند در سیستم تعریف و
به شرح ذیل می باشد:
1-64- ازکارافتادگی کلی غیر ناشی از کار کد
شرح
شرایط
11101
مقررات مربوط به قانون بیمه های اجتماعی
احراز شرایط در زمان بیمه پردازی قبل از 10/5/1354
13102
ازکارافتادگی کلی غیر ناشی از کار(مقررات مربوط به ماده 75 قانون تامین اجتماعی)
13850
آراء صادره ازسوی مراجع قضایی
در صورت تخصیص کد رمز توسط اداره کل مربوطه
2-64- ازکارافتادگی کلی ناشی از کار کد
شرح
شرایط
11102
مقررات مربوط به قانون بیمه اجباری کارگران ساختمانی
نوع بیمه کارگران ساختمانی سال 1352
11105
ازکارافتادگی کلی ناشی از کار (مقررات مربوط به ماده 71 قانون )
11850
آراء صادره ازسوی مراجع قضایی
در صورت تخصیص کد رمز توسط اداره کل
مربوطه
3-64- ازکارافتادگی جزئی ناشی از کار کد
شرح
شرایط
12102
جزئی ناشی ازکار(مقررات مربوط به ماده 73قانون)
12106
جزئی اجباری کارگران ساختمانی
نوع بیمه اجباری کارگران ساختمانی سال 52
12850
آراء صادره ازسوی مراجع قضائی
در صورت تخصیص کد رمز توسط اداره کل مربوطه
4-64- غرامت مقطوع نقص عضو کد
شرح
12111
غرامت مقطوع نقص عضو(مقررات ماده 74 قانون تامین اجتماعی)
ب) تخصیص شماره مستمری ازکارافتادگی
65- پس از برقراری حکم
مستمری و تایید و امضاء مسئولین ذیربط و همچنین تخصیص شماره و تاریخ دبیرخانه،
شماره مستمری 10 رقمی که از سمت چپ دو رقم اول نشان دهنده نوع حمایت ازکارافتادگی،
سه رقم بعدی کد شعبه برقرار کننده و پنج رقم انتهایی شماره سریال مستمری مربوط به
شعبه برقرار کننده می باشد اختصاص خواهد یافت:
1-65- دو رقم اول شماره مستمری که نشان دهنده نوع حمایت ازکارافتادگی می باشد به شرح ذیل می باشد.
·
کد 11 مستمری
ازکارافتادگی کلی ناشی از کار
·
کد 12 مستمری
ازکارافتادگی جزئی ناشی از کار
·
کد 13 مستمری
ازکارافتادگی کلی غیر ناشی از کار
66- با عنایت
به اینکه عقد قرار داد بیمه شدگان صاحبان
حرف و مشاغل آزاد پس از احراز اشتغال به کار متقاضی در شغل مورد ادعا، شرایط سن و
سابقه، معرفی به مراجع معاین و اخذ نظریه مراجع مربوطه صورت می پذیرد، بنابراین در
صورت احراز شرایط ازکارافتادگی کلی بیمه شدگان مذکور و همچنین مشمولین بیمه های
بیمه پدیدآورندگان، نویسندگان کتاب و هنرمندان،
بیمه مددجویان تحت پوشش بخش اشتغال و خودکفایی کمیته امداد امام خمینی(ره)،
بیمه مجریان طرح های خود اشتغالی و کارآفرینی تحت پوشش بنیاد شهید و امور
ایثارگران، بیمه مددجویان، زنان سرپرست خانوار و مربیان مهد کودک خود مالک مشمول
یارانه و به منظور بررسی ترک کار این قبیل بیمه شدگان می بایستی ضمن تکمیل فرم
"نمونه شماره12" پیوست توسط بیمه شده، مراتب پایان کار بیمه شده و قطع
بیمه پردازی از مراجع معرفی کننده به شرح ذیل استعلام گردد:
1-66- مشمولین بیمه پدیدآورندگان، نویسندگان کتاب و هنرمندان با
تکمیل فرم "نمونه شماره 13" پیوست از صندوق اعتباری حمایت از نویسندگان، روزنامه
نگاران و هنرمندان وابسته به وزارت فرهـنگ و ارشـاد اسـلامی.
2-66- بیمه مدد جویان تحت پوشش بخش اشتغال و خود کفائی و بیمه مددجویان،
زنان سرپرست خانوار مشمول یارانه کمیته امداد امام خمینی (ره) با تکمیل فرم "نمونه
شماره 14" پیوست از معاونت اشتغال و خودکفائی کمیته مذکور.
3-66- بیمه مجریان طرح های خود اشتغالی و کارآفرینی تحت پوشش
بنیاد شهید و امور ایثارگران با تکمیل فرم "نمونه شماره
15" پیوست از بنیاد شهید و امور ایثارگران.
4-66- بیمه مدد
جویان زنان سرپرست خانوار و بیمه مربیان
مهد کودک خود مالک مشمول یارانه با تکمیل فرم "نمونه
شماره 16" پیوست از سازمان بهزیستی.
67- با عنایت به اینکه مطابق بند 185 بخشنامه شماره 17 امور
فنی بیمه شدگان (تنقیح و تلخیص) محاسبه گردش حساب در هنگام بهره برداری از سوابق پرداخت حق بیمه صاحبان
حرف و مشاغل آزاد و ادامه بیمه به طور اختیاری الزامی می باشد واحد های اجرایی می
بایست قبل از صدور فرم ترک کار و یا برقراری مستمری ازکارافتادگی از محاسبه گردش
حساب بیمه شدگان موصوف اطمینان حاصل نمایند.
فصل هشتم: تغییرات ازکارافتادگی
الف ) تغییر در سوابق پرداخت حق بیمه و دستمزد موثر در تعیین میزان مستمری
68- در صورتی که پس از
برقراری مستمری سوابق پرداخت حق بیمه و دستمزد موثر در تبصره 2 ماده 72 افزایش یا
کاهش یابد واحد های اجرایی باید نسبت به اعمال تغییرات و صدور حکم تغییرات با
استفاده از مسیر تعهدات بلند مدت – پایگاه اطلاعات مستمری بگیران - کلید محاسبه مجدد –
تغییرات دستمزدی / تغییرات سابقه (حسب مورد) به روش بیان شده در بند 60 اقدام
نمایند.
.
با عنایت به اینکه
در احراز شرایط و تعیین میزان مستمری ازکارافتادگی سوابق پرداخت حق بیمه، دستمزد
پرداختی ظرف 720 روز قبل از ابتلا به بیماری یا حادثه ناشی از کار و همچنین درصد
از کار افتادگی موثر می باشد بنابراین تغییر در هر یک از موارد یاد شده می تواند منجر به ایجاد تغییرات در احکام
ازکارافتادگی گردد.
ب ) تغییر درصد ازکارافتادگی
ب – 1) تغییرات در میزان ازکارافتادگی کلی
69- بند "1" ماده 93 قانون به تغییرات میزان ازکارافتادگی کلی توجه داشته و ناظر به موارد
زیر است:
مستمری ازکارافتادگی کلی در صورت از بین رفتن شرایط
ازکارافتادگی کلی و به محض اشتغال مجدد مستمری بگیر قطع می گردد. بنابراین در صورت اشتغال به کار ثابت و دریافت حقوق یا
مزد مستمر، مستمری ازکارافتادگی کلی قطع خواهد شد. در این حالت از زمان اشتغال مجدد می بایست نسبت به
مختومه نمودن مستمری ازکارافتادگی کلی و بازپرداخت مبالغ دریافتی من غیر حق اقدام
گردد. و در صورت بهبود وضعیت جسمی یا روحی مستمری بگیر
ازکارافتاده کلی و کاهش میزان ازکارافتادگی
به میزان کمتر از شصت و شش درصد طبق نظر کمیسیون پزشکی نیز مستمری صرفاً در صورت اشتغال به کار ثابت و دریافت حقوق یا مزد مستمر قطع
خواهد شد.
70- در صورت قطع مستمری ازکارافتادگی کلی، حکم مستمری ازکارافتادگی کلی مختومه و
برقراری مجدد آن منوط به احراز شرایط ذیل خواهد بود:
-
معرفی بیمه شده به کمیسیون های پزشکی
موضوع ماده 91 قانون و بررسی مجدد شرایط ازکارافتادگی کلی ذینفع و احراز شرایط برقراری مستمری ازکارافتادگی حسب نظریه
کمیسیون پزشکی ترک کار از جانب
مستمری بگیر و تائید موضوع توسط بازرس واحد اجرایی در این حالت بیمه
شده مجدداً به کمیسیون پزشکی معرفی و در صورت تشخیص ازکارافتادگی کلی توسط کمیسیون
پزشکی و احراز شرایط برقراری مستمری ازکارافتادگی، حکم ازکارافتادگی با مجموع
سوابق پرداخت حق بیمه و تاریخ ابتلاء به بیماری یا حادثه مندرج در نظریه
کمیسیون پزشکی محاسبه و از تاریخ ترک کار ثانویه پرداخت خواهد گردید.
71- اگر درجه ازکارافتادگی کلی ناشی از کار به تشخیص و تائید کمیسیون پزشکی کاهش
یافته و به میزان مندرج در ماده 73 قانون تنزل یابد، مستمری ازکارافتادگی کلی از
تاریخ تشکیل کمیسیون پزشکی مختومه و تبدیل به مستمری ازکارافتادگی جزیی خواهد شد.
72- در صورتی که درجه ازکارافتادگی کلی ناشی از کار به تشخیص کمیسیون پزشکی تقلیل
یافته و به میزان مندرج در ماده 74 قانون تنزل یابد، مستمری ازکارافتادگی کلی
مختومه و غرامت مقطوع نقص عضو پرداخت خواهد شد.
توجه6: مبنای محاسبه میزان مستمری با رعایت تبصره 2 ماده 72 قانون، در هر یک از بخش
های پیشگفت تاریخ وقوع حادثه ناشی از کار است.
73- در مواردی که مستمری بگیر از کارافتاده کلی اقدام به
اشتغال به کار ثابت و بیمه پردازی نماید و در نهایت حائز شرایط برخورداری از
مستمری بازنشستگی گردد و یا فوت نماید، در صورت ارائه درخواست بیمه شده و یا
بازماندگان وی (حسب مورد) برقراری مستمری بازنشستگی یا فوت (در صورت احراز شرایط
قانونی) با رعایت کلیه ضوابط و مقررات بلامانع می باشد.
.
پس از برقراری انواع مستمری های ازکارافتادگی ممکن است به لحاظ
ماهیت برخی بیماری ها و همچنین پیشرفت علوم پزشکی که منجر به کشف و ابداع راه های
جدید درمانی می شود، تغییراتی در میزان ازکارافتادگی حاصل شود لذا با رعایت ماده
93 قانون این دسته از تغییرات به شرح ذیل اعمال خواهد شد:
ب – 2) کاهش میزان ازکارافتادگی جزئی
74- به موجب بند 2 ماده
93 مستمری ازکارافتادگی جزئی ناشی از کار موضوع ماده 73 قانون ظرف مدت پنج سال از
تاریخ برقراری قابل بررسی مجدد است و با اعلام کاهش درصد ازکارافتادگی توسط
کمیسیون پزشکی و در صورت وقوع حالات ذیل، در مستمری پرداختی تجدید نظر می گردد.
1-74- در صورت تغییر درصد
ازکارافتادگی جزئی بین 33 تا 66 درصد مستمری جدید ازکارافتادگی جزئی برقرار می
گردد.
2-74- با کاهش درصد
ازکارافتادگی جزئی به میزان 10 لغایت 32 درصد غرامت نقص عضو پرداخت و پرونده
مستمری جزئی مختومه خواهد شد.
75- در هر یک از حالات
فوق مبنای محاسبه میزان مستمری با رعایت تبصره 2 ماده 72 قانون، تاریخ وقوع حادثه
است و تاریخ پرداخت مستمری ازکارافتادگی جزئی جدید تاریخ تحقق تعیین شده توسط
کمیسیون های پزشکی خواهد بود.
76- با کاهش درصد ازکارافتادگی جزئی و اعلام بهبودی، پرونده مستمری ازکارافتادگی
جزئی مختومه می شود.
77- بررسی کاهش درجه ازکارافتادگی جزئی حداکثر ظرف مدت پنج سال از تاریخ برقراری میسر و با
انقضاء مدت مقرر و علیرغم اعلام کاهش درصد توسط کمیسیون، قانوناً مستمری
ازکارافتادگی جزئی قابل تجدید نظر نخواهد بود.
ب – 3) افزایش میزان ازکارافتادگی جزئی
78- همانگونه که در بند 3 ماده 93 قانون مقرر گردیده افزایش
میزان ازکارافتادگی جزئی با تائید کمیسیون پزشکی در هر برهه از زمان امکان پذیر
است و حسب مورد مستمری جزئی افزایش یافته یا تبدیل به مستمری کلی ناشی از کار می
گردد. در اینگونه موارد پذیرش افزایش درجه منحصراً در ارتباط با عوارض حادثه ناشی
از کار اولیه قابل بررسی خواهد بود و در رأی صادره، تصریح و تأکید بر تغییر و
افزایش میزان ازکارافتادگی به دنبال وقوع حادثه و بدون تأثیر عوامل جانبی (بیماری،
کهولت) در ازدیاد درجه الزامی است. بند 3
ماده 93 قانون ناظر به موارد زیر است:
·
افزایش درجه
ازکارافتادگی جزئی به جزئی جدید
·
افزایش درجه
ازکارافتادگی جزئی به کلی
79- اعمال
افزایش درجه ازکارافتادگی جزئی در صورت تشخیص کمیسیون پزشکی فاقد محدودیت زمانی خواهد بود.
80- پیش از
اجرای مفاد بند 3 ماده 93 قانون واحدها موظفند از شمول تبصره های«1و 2» بند «ج»
ماده 4 قانون و عدم خروج متقاضی از نظام تأمین اجتماعی به لحاظ تغییر وضعیت
استخدامی اطمینان حاصل نمایند.
81- در صورت
افزایش درجه ازکارافتادگی و یا تبدیل آن به کلی برای محاسبه مستمری جدید، مبنای
اعمال تبصره 2 ماده 72 قانون، تاریخ وقوع حادثه اولیه است.
82- تجدید
نظر در میزان غرامت مقطوع نقص عضو قانوناً امکانپذیر نمی باشد، لیکن همانگونه که
در بند 46 بخشنامه شماره 19 امور فنی بیمه شدگان تصریح گردیده در مواردی که بیمه
شده با ارائه مدارک درمانی مدعی گردد عضو دیگری در اثر همان حادثه دچار آسیب
گردیده و در نظریه کمیسیون پزشکی لحاظ نشده است در این صورت بیمه شده به کمیسیون
پزشکی معرفی و در صورت افزایش درصد ازکارافتادگی حسب نظریه جدید کمیسیون پزشکی
اقدام خواهد شد.
فصل نهم: آرای هیات عمومی دیوان
83- دادنامه
شماره 61 مورخ 23/3/76 هیأت عمومی دیوان عدالت اداری مقرر داشته است؛ « نظر
کمیسیون های پزشکی در باب بیماری، نوع و تاریخ امری است فنی و تخصصی که امعان نظر
قضایی در زمینه اعتبار ماهوی آن وجه قانونی ندارد...» دادنامه شماره 79 مورخ 17/2/85 هیأت عمومی دیوان عدالت
اداری، در مقام اصلاح دادنامه شماره 61 فقط کلمه تاریخ را از متن دادنامه
اخیرالذکر حذف نموده که این امر به هیچ عنوان نافی صلاحیت کمیسیون های پزشکی به عنوان متخصص امر، در تعیین تاریخ ابتلاء به بیماری نیست.
استدلال قضایی که تقاضای اعمال ماده 53 آیین دادرسی دیوان
عدالت اداری درخصوص دادنامه 61 را داشته است، اساساً بر مبنای وجود تفاوت بین
تاریخ ابتلاء و تاریخ شروع بیماری است و با ارائه تعریف در عبارت اینگونه نظر
داشته اند آنچه که باید توسط کمیسیون پزشکی تعیین گردد و مبنای احراز شرایط برای
برقراری مستمری ازکارافتادگی قرار گیرد، تاریخ ابتلاء است که در ماده 75 قانون
تامین اجتماعی بدان تصریح شده است و نه تاریخ شروع و تاریخ شروع بیماری را به
سبب عدم بروز علائم حتی توسط متخصصین قابل تشخیص ندانسته اند و اساساً متعرض عدم
صلاحیت کمیسیون های پزشکی در تعیین تاریخ ابتلاء نشده اند بلکه بصورت ضمنی صلاحیت
کمیسیون های پزشکی را در این خصوص (تعیین تاریخ ابتلاء به بیماری) تأیید نموده اند.
لازم به ذکر است در این رابطه غالباً بیمه شدگان متقاضی
برقراری مستمری ازکارافتادگی در اعتراض به تاریخ ابتلاء به بیماری تعیین شده توسط
کمیسیون های پزشکی شکایاتی را مطرح می نمایند و آراء مختلف و متعارضی نیز از سوی
شعب مختلف دیوان در این خصوص صادر گردیده که به طور کلی در هفت دسته قابل تقسیم
بندی هستند:
1-83- نفی صلاحیت کمیسیون پزشکی در تاریخ و تعیین ملاک و الزام سازمان به احراز شرایط ماده 75 قانون براساس ملاک های تعیین شده آرایی که به استناد دادنامه شماره 79 هیأت عمومی دیوان
عدالت اداری ضمن نفی صلاحیت کمیسیون های پزشکی در تعیین تاریخ ابتلاء، امعان نظر
قضایی درخصوص تعیین تاریخ ابتلاء را خارج از صلاحیت کمیسیون های پزشکی دانسته و
رأساً اقدام به تعیین تاریخ ابتلاء به شرح زیر نموده اند:
1- تاریخ ابتلاء
به بیماری منجر به ازکارافتادگی عبارت است از"تاریخ اولین مراجعه به پزشک
معالج ".
2- در صورت عدم
وجود مدارک و مستندات مثبت تعیین تاریخ اولیه مراجعه به پزشک معالج، تاریخ کمیسیون
پزشکی موضوع ماده 91 قانون که براساس آن بیمار ازکارافتاده کلی شناخته می شود را
به عنوان تاریخ ابتلاء به بیماری منجر به ازکارافتادگی تعیین نمود.
در نهایت ضمن نقض تاریخ ابتلاء تعیین شده توسط کمیسیون های
پزشکی و الزام سازمان به تعیین تاریخ ازکارافتادگی براساس ملاک های فوق، خواسته
شاکی مبنی بر برقراری مستمری ازکارافتادگی را به سبب لزوم تعیین تاریخ ابتلاء
براساس ملاک های مذکور و سپس بررسی شرایط احراز یا عدم احراز بر مبنای تاریخ
ابتلاء تعیین شده، رد نموده اند.
2-83- ارجاع به کمیسیون همعرض آرایی که به استناد دادنامه های شماره 61 و 79 هیأت عمومی
دیوان عدالت اداری، کمیسیون های پزشکی را مجاز به تعیین تاریخ شروع ندانسته و
همچنین تاریخ تعیین شده توسط کمیسیون پزشکی را منطبق با قرائن موجود ندانسته و حکم
به نقض رأی از حیث تعیین تاریخ و رسیدگی مجدد در کمیسیون همعرض می نمایند.
3-83- تاریخ اولین مراجعه به پزشک آرایی که به استناد دادنامه های معنونه، کمیسیون های پزشکی
را فاقد صلاحیت تعیین تاریخ ابتلاء به ازکارافتادگی دانسته، ضمن اینکه تاریخ
ابتلاء را تاریخ اولین مراجعه به پزشک (منظور کدام پزشک است پزشک معالج یا کمسیون پزشکی) عنوان نموده و رأی کمیسیون را نقض و جهت رسیدگی مجدد به کمیسیون
همعرض و تعیین تاریخ برمبنای فوق ارجاع داده است.
4-83- ابطال تاریخ و حکم به برقراری مستمری ازکارافتادگی آرایی که به
استناد دادنامه 79 هیات عمومی دیوان عدالت اداری، کمیسیون های پزشکی را فاقد
صلاحیت تعیین تاریخ ابتلاء به بیماری دانسته اند و ضمن نقض رأی کمیسیون پزشکی از
حیث تعیین تاریخ، بدون امعان نظر قضایی درخصوص تاریخ ابتلاء، تاریخی را به عنوان
تاریخ ابتلاء تعیین نموده تا براساس آن شرایط برخورداری از برقراری مستمری
ازکارافتادگی احراز شود و رأساً حکم به برقراری مستمری ازکارافتادگی صادر نموده
اند.
5-83- نقض آراء کمیسیون بدون تعیین تکلیف موضوع آرایی که به
استناد دادنامه شماره 79 هیات عمومی دیوان
عدالت اداری، کمیسیون های پزشکی را در تعیین تاریخ فاقد صلاحیت دانسته و حکم به نقض رأی معترض عنه در خصوص تعیین
تاریخ ابتلاء به ازکارافتادگی، بدون ارجاع به کمیسیون همعرض یا تعیین تکلیف دیگری
صادر می نمایند (نقض بلا ارجاع).
6-83- تأیید صلاحیت کمیسیون در تعیین تاریخ ازکارافتادگی آرایی که نظریه
کمیسیون پزشکی را در خصوص تعیین تاریخ ابتلاء به ازکارافتادگی مورد تایید قرار
داده و خواسته شاکی را در خصوص نقض آن و برقراری مستمری ازکارافتادگی رد نموده
است.
7-83- تعیین تاریخ ابتلاء در رأی صادره آرایی که با امعان نظر قضایی در موضوع راساً تاریخ ابتلاء را تعیین و شرایط برقراری مستمری را
احراز و حکم به برقراری مستمری می نمایند.
84- از آنجائیکه تعارض
موجود در آراء مورد استناد و تشتت آراء مذکور، موجب بروز اشکالات و ابهاماتی
گردیده، که عملاً اجرای این دسته از آراء
را برای سازمان تامین اجتماعی غیر ممکن ساخته و باعث بلاتکلیفی و سرگردانی سازمان
و بیمه شدگان معترض به آراء کمیسیون های پزشکی از حیث تعیین تاریخ ابتلاء شده، لذا جهت رفع ابهامات موجود نحوه اقدام
در موارد مذکور به شرح ذیل خواهد بود.
1-84- در مواردی که آراء صادره از محاکم قضایی مربوطه به
بندهای1/83 و 3/83 باشند، واحدهای حقوقی ادارات کل استانها می بایست ضمن اعلام
مغایرت آراء مذکور با قوانین تأمین اجتماعی مراتب نحوه اجراء آنها را از مرجع صادر
کننده رأی استعلام و سپس طبق نظر واحد حقوقی اقدام نمایند. لازم به ذکر است در
مواردی که در متن رأی، تاریخ اولین مراجعه به پزشک بعنوان تاریخ ابتلاء تعیین
گردیده، از آنجائیکه تعیین این تاریخ در صلاحیت کمیسیون های پزشکی سازمان می باشد،
می بایست موضوع مجدداً در کمیسیون پزشکی طرح و پس از تعیین تاریخ اولین مراجعه
بیمه شده به پزشک به عنوان تاریخ ابتلاء به بیماری، چنانچه بیمه شده حائز شرایط
بهره مندی از مستمری ازکارافتادگی نباشد، رأی اجرا شده تلقی گردیده و می بایستی
مراتب (حسب مورد) به مرجع صادر کننده رأی اعلام گردد.
2-84- در خصوص آرای مذکور در بند 2/83 ضمن طرح مجدد موضوع در
کمیسیون همعرض پزشکان مکلف به تعیین تاریخ ابتلاء (تشدید) بیماری بوده و در صورتی
که بیمه شده با تاریخ تعیین شده توسط کمیسیون همعرض حائز شرایط بهره مندی از
مستمری ازکارافتادگی کلی نباشد، مراتب مبنی بر اجرای رأی توسط سازمان و نتیجه می
بایست توسط واحد حقوقی اداره کل به مرجع صادر کننده رأی اعلام گردد.
3-84- در رابطه با آراء ذکر شده در بندهای 4/83، 5/83 و 7/83
واحد حقوقی ادارات کل استانها می بایست حسب مورد نسبت به اعمال طرق فوق العاده یا
استعلام و درخواست رفع ابهام از شعبه صادر کننده رأی اقدام و بر اساس نتایج حاصله
مراتب نحوه اجرای رأی را به واحد ذیربط جهت اجرا ارسال نمایند.
85- در صورت نیاز به ارائه لایحه تقاضای اعمال ماده 79 قانون
تشکیلات و آیین دادرسی دیوان عدالت اداری توسط ادارات کل( با عنایت به قطعی و لازم
الاجرا بودن آراء صادره از مراجع قضایی) و به منظور پیشگیری از اعمال ضمانت اجرایی
استنکاف از اجرای دادنامه، در صورتی که تقاضای اعمال طرق فوق العاده سازمان از سوی
مرجع رسیدگی کننده مورد پذیرش قرار نگیرد و مرجع یاد شده اقدام به صدور اخطار
اجرائی نماید ضروریست حسب نظر شعبه مربوطه اجرای احکام اقدام و پیگیری های لازم در
خصوص اعمال ماده قانونی مذکور صورت پذیرد.
فصل دهم: سایر موارد
86- مستخدمین جانباز
ازکارافتاده کلی حسب صراحت ماده واحده قانون حالت اشتغال مصوب 30/6/72 مجلس
شورای اسلامی به منزله مستخدمین شاغل بوده و برای ایشان حقوق حالت اشتغال برقرار
می گردد و در صورت اشتغال ایثارگران (جانبازان و آزادگان ازکارافتاده کلی) در
دستگاه های اجرایی حسب صراحت تبصره 2 ماده 39 قانون جامع خدمات رسانی به ایثارگران
حقوق حالت اشتغال ایشان قطع نمی گردد. با توجه به اینکه اساساً ماهیت برقراری حقوق
حالت اشتغال و مستمری ازکارافتادگی کلی از یکدیگر متفاوت می باشند لذا پرداخت هیچ
یک موجب قطع دیگری نخواهد بود.
87- به موجب مفاد
ماده 53 قانون خدمت وظیفه عمومی و تبصره 2 ذیل آن، کسانی که به موجب قانون خدمت
وظیفه عمومی به خدمت پذیرفته می شوند چنانچه در حین خدمت وظیفه عمومی در هر یک از
دوره های ضرورت، احتیاط و ذخیره به سبب انجام وظیفه یا شرکت در عملیات رزمی شهید،
فوت و یا معلول شوند جزء پرسنل ثابت محل خدمت خود محسوب شده و از لحاظ پرداخت حقوق
وظیفه و مستمری، مشمول قوانین و مقررات مربوط به پرسنل کادر ثابت هم درجه خود می
باشند و در چنین حالتی به استناد تبصره 2 ذیل بند (ج) ماده 4 قانون، تابع قوانین و
مقررات خاص خود خواهند بود و از شمول قانون تامین اجتماعی خارج می باشند.
88- در مواردی که بیمه شده دچار حادثه ناشی
از کار گردیده و پس از طی مراحل درمانی و توانبخشی و تحقق ماده 70 قانون علاوه بر
ارائه مدارک و مستندات درمانی مرتبط با حادثه، مدارک و مستندات درمانی دیگری نیز
بابت بیماری عادی یا حادثه غیر ناشی از کار ارائه نماید با توجه به تاثیر ازکارافتادگی
جزئی بر میزان تعیین متوسط دستمزد و همچنین اجرای ماده 66 قانون در حوادث ناشی از
کار، ابتدا بایستی حسب مواد 71 ،73 و 74 قانون موضوع ارائه حمایت های قانونی ناشی از کار بررسی، سپس با رعایت بند 43 بخشنامه
شماره 19 امور فنی بیمه شدگان نسبت به معرفی بیمه شده به کمیسیون پزشکی اقدام گردد.
89- مشمولین قانون بیمه اجتماعی
کارگران ساختمانی (مصوب 9/8/1386) از کلیه حمایت های ازکارافتادگی ناشی و غیر
ناشی از کار بهره مند می گردند لیکن مشمولین قانون بیمه اجباری کارگران
ساختمانی مصوب 21/8/1352صرفاً از حمایت های ازکارافتادگی ناشی از کار بهره مند
خواهند شد.
90- از آنجائیکه میزان مستمری ازکارافتادگی
بر اساس ماده 72 قانون و تبصره 2 آن تعیین می گردد و پرداخت مستمری ازکارافتادگی
کلی غیرناشی از کار از تاریخ برقراری یا ترک کار هر کدام موخر باشد در نظر گرفته
می شود، بنابراین در مواردی که تاریخ برقراری و پرداخت مستمری در یک سال نباشد
مستمری تعیین شده پس از اعمال افزایشات ماده 96 قانون از تاریخ ترک کار پرداخت
خواهد شد.
مثال2: چنانچه بیمه شده ای حسب نظریه کمیسیون پزشکی بدوی مورخ 18/12/1394 با تاریخ ابتلاء به بیماری 25/6/1394
ازکارافتاده کلی غیر ناشی از کار گردد و لغایت 11/2/1395 دارای اشتغال و لیست
پرداخت حق بیمه باشد مستمری وی پس از تعیین و اعمال افزایش ماده 96 از تاریخ ترک کار
قابل پرداخت خواهد بود.
91- انصراف بیمه شده یا مستمری بگیر
ازکارافتاده از دریافت مستمری با ارائه درخواست کتبی و ثبت در دفتر شعبه منضم به
اقرار نامه محضری که در متن آن موارد ذیل درج و اعلام گردیده باشد امکان پذیر می
باشد:
1-91- مراتب آگاهی کامل از ضوابط و مقررات قانون تأمین اجتماعی در زمینه مستمری
2-91- مراتب آگاهی از شرایط مستمری، مزایای
متعلقه و میزان آنها
3-91- علت انصراف از دریافت مستمری
4-91- مراتب آگاهی از آثار انصراف دریافت مستمری
5-91- درج عبارت " انصراف از دریافت مستمری به اختیار خویش "
6-91- اظهارصریح مبنی بر عدم هرگونه ادعا نسبت به حقوق و مزایای متعلقه از تاریخ
اعلام انصراف به بعد
7-91- پرداخت خسارات وارده به سازمان به قائم مقامی از کارفرما در صورتی که برقراری
مستمری به سبب بروز حوادث ناشی از کار یا بیماری های حرفه ای صورت پذیرفته باشد و
امکان وصول خسارات از کارفرمای مقصر میسر نباشد.
92- واحدهای اجرائی موظفند بنا به تقاضای
مستمری بگیر، از تاریخ ثبت درخواست انصراف از دریافت مستمری در دفتر شعبه نسبت به
توقف پرداخت مستمری اقدام نمایند. البته این امربه معنی اسقاط حق بیمه شده
محسوب نمی گردد و در صورت ارائه درخواست برقراری مجدد، از تاریخ درخواست مستمری
پس از اعمال افزایشات موضوع ماده 96 قانون پرداخت می گردد.
93- مطابق بند 3 ماده 20 قانون حفاظت در برابر اشعه (مصوب
20/1/1368) و آیین نامه اجرایی آن افرادی که به طور مستمر به کار با اشعه و مواد
پرتوزا اشتغال داشته باشند، مزایایی برای ایشان در نظر گرفته می شود که از جمله
این مزایا افزایش مدت خدمت تا یکسال به ازای هر یک سال کار با اشعه (حداکثر افزایش
10سال) است که هم از نظر بازنشستگی و هم ازکارافتادگی قابل محاسبه است. نکته قابل
توجه اینکه سنوات ارفاقی مشمولین قانون موصوف صرفاً در تعیین میزان مستمری لحاظ
خواهد شد.
94- به موجب بند «ب» ماده 62 قانون تامین اجتماعی که مقرر میدارد
:« پرداخت غرامت دستمزد ایام بیماری تا زمانی که بیمه شده به تشخیص سازمان قادر به
کار نبوده و به موجب مقررات این قانون ازکارافتاده نشده باشد ادامه خواهد یافت» لذا
ادامه پرداخت غرامت دستمزد به بیمه شدگانی که به تشخیص کمیسیون پزشکی موضوع ماده
91 قانون ازکارافتاده کلی شناخته شدهاند امکانپذیر نخواهد بود و در حوادث ناشی
از کار نیز غرامت دستمزد تا تاریخ تحقق ازکارافتادگی قابل پرداخت می باشد.
95- حوادث ناشی از کار در مورد مشمولین بیمه ایرانیان خارج از
کشور موضوعیت نداشته و سایر شرایط و نحوه برقراری مستمری ازکارافتادگی این قبیل
بیمه شدگان که حق بیمه آنان با نرخ 20%(18%سهم بیمه شده + 2% سهم دولت ) پرداخت می
گردد همانند سایر بیمه شدگان خواهد بود.
96- حسب رأی شماره 156
مورخ 20/1/1348 صادره از هیأت عمومی دیوان عالی کشور که مقرر می دارد:
«....نظر به اینکه برقراری و پرداخت حقوق مستخدمین که دولت در مقام اجرای قوانین
استخدامی مکلف به انجام آن است با معاملات دولت و همچنین معاملات و تعهدات اشخاص
متمایز و متفاوت است تأخیر در انجام آن مشمول فصل سوم از باب دهم قانون آئین
دادرسی مدنی نمی باشد و مستلزم تأدیه خسارت تأخیر نیست..» با عنایت به اینکه پرداخت حقوق مستخدمین دولت از شمول معاملات اشخاص حقیقی و حقوقی خارج می
باشد، لذا با وحدت ملاک از دادنامه فوق الذکر از آن جائی که پرداخت مزایای تأمین
اجتماعی به بیمه شده نیز جزء معاملات سازمان محسوب نگردیده بلکه صرفاً از حمایت
های سازمان به شمار می رود، بنابراین عدم پرداخت مستمری ازکارافتادگی یا تأخیر در
پرداخت آن به بیمه شده مشمول پرداخت خسارت تأخیر تأدیه نمی باشد.
97- شرکت
مشاور مدیریت و خدمات ماشینی تأمین مکلف است در اسرع وقت با همکاری واحدهای ذیربط
نسبت به تهیه و اصلاح نرم افزار مربوطه متناسب با مفاد این بخشنامه اقدام نماید.
98- مسئول
حسن اجرای این بخشنامه معاونت های فنی ودرآمد، درمان و دفتر راهبری سیستم ها در
ستاد مرکزی، شرکت مشاور مدیریت و خدمات ماشینی تامین، مدیران کل، معاونین بیمه ای
و مدیریت درمان استانها، روسا وکارشناسان ارشد امور فنی مستمری ها، امور فنی بیمه
شدگان، درآمد حق بیمه، نامنویسی و حسابهای انفرادی در ادارات کل استان ها، رؤسا،
معاونین و مسئولین ذیربط در واحد های اجرایی خواهند بود.
فصل یازدهم: فهرست قوانین،نظریه های شورای حقوقی سازمان، بخشنامه ها، دستورالعمل ها و دستورات اداری که در تلخیص این بخشنامه مورد استفاده قرار گرفته عبارتند از:
1- قانون بیمه های اجتماعی کارگران – مصوب1331
2- قانون بیمه های اجتماعی کارگران – مصوب
1334
3- قانون بیمه اجباری کارگران ساختمانی – مصوب
21/8/1352
4- قانون تامین اجتماعی - مصوب تیر ماه 1354
5- لایحه قانونی الحاق یک تبصره به لایحه قانون راجع به
برقراری حقوق وظیفه درباره کارکنان دولت و مشمولین قانون تامین اجتماعی که در
جریان انقلاب اسلامی ایران ازکارافتاده یا به درجه شهادت نائل شده یا می شوند.(
مصوب27/12/1358)
6- لایحه قانونی راجع به برقراری حقوق وظیفه درباره
کارکنان دولت و مشمولین قانون تامین اجتماعی که در جریان انقلاب اسلامی ایران
ازکارافتاده یا به درجه شهادت نائل شده یا می شوند.( مصوب 21/9/1358)
7- قانون برقراری حقوق وظیفه ازکارافتادگی و وظیفه عائله تحت
تکفل جانبازان و شهدای انقلاب اسلامی ایران و جنگ تحمیلی و پرداخت حقوق و مزایای
مجروحین جنگ تحمیلی و انقلاب اسلامی (مصوب 25/11/1361)
8- قانون الحاق یک تبصره به ماده چهار قانون برقراری حقوق
وظیفه ازکارافتادگی و وظیفه عائله تحت تکفل جانبازان و شهدای انقلاب اسلامی ایران
و جنگ تحمیلی و پرداخت حقوق و مزایای مجروحین جنگ تحمیلی و انقلاب اسلامی (مصوب
25/11/1361) و اصلاح ماده 10 آن ( مصوب 6/11/1364)
9- قانون حفاظت در برابر اشعه- مصوب 20/1/1368
10- قانون اصلاح مواد 72 و 77 و تبصره ماده 76 قانون تامین
اجتماعی مصوب 1354 و الحاق دو تبصره به ماده 76 مصوب 16/12/1371
11- قانون حالت اشتغال مستخدمین شهید، جانباز، ازکارافتاده
و مفقودالاثرانقلاب اسلامی و جنگ تحمیلی- مصوب 30/6/1372
12- قانون اصلاح تبصره 6 قانون حالت اشتغال مستخدمین شهید،
جانباز، ازکارافتاده و مفقودالاثر انقلاب اسلامی و جنگ تحمیلی (مصوب 26/9/1374)
13- قانون بیمه بازنشستگی، فوت و ازکارافتادگی بافندگان
قالی، قالیچه،گلیم و زیلو (مصوب 11/9/76)
14- قانون بیمه اجتماعی کارگران ساختمانی – مصوب
9/8/1386
15- قانون جامع خدمات رسانی به ایثارگران - مصوب
2/10/1391
16- دادنامه شماره 61 مورخ 23/3/77 هیأت
عمومی دیوان عدالت اداری در خصوص مقام
تشخیص شروع و نوع بیماری بیمه شده جهت اجرای ماده 75 قانون تامین اجتماعی و اعتبار
نظر کمیسیون پزشکی در خصوص بیماری و نوع و تاریخ آن
17- دادنامه شماره 79 مورخ 17/2/85 هیأت عمومی دیوان
عدالت اداری در خصوص تعیین "تاریخ" شروع ازکارافتادگی
18- نظریه مورخ 10/11/1386 شورای حقوقی پیرامون لازم
الاجرا بودن آرای کمیسیون های پزشکی در صورت قطعیت
19- نظریه مورخ 24/8/1393 شورای حقوقی در خصوص چگونگی
اعلام ترک کار بیمه شدگان در هنگام برقراری مستمری
20- دادنامه شماره 180 هیأت تخصصی بیمه، کار و تامین
اجتماعی مورخ 6/5/1394 در خصوص رد درخواست ابطال بندهای (6، 7و 8) دستوراداری
شماره 81/5015 معاونت فنی و درآمد تامین اجتماعی از تاریخ تصویب
17/1/1379(موضوع بیمه صاحبان حرف و مشاغل آزاد و بیمه اختیاری)
21- آئین نامه اجرایی کمیسیون های پزشکی بدوی و تجدید نظر
موضوع ماده 91 قانون تامین اجتماعی مصوب 6/3/1366 و اصلاحات مورخ 6/7/1367 ،
19/5/1371 ، 2/5/1378
22- آئین نامه اجرائی قانون اصلاح بند (ب) و تبصره
"3" ماده "4" قانون تأمین اجتماعی- مصوب 29/7/1366
23- آیین نامه اجرایی قانون حفاظت در برابر اشعه- مصوب
2/2/1369
24- آیین نامه اجرایی قانون بیمه بازنشستگی، فوت و
ازکارافتادگی بافندگان قالی، قالیچه، گلیم و زیلو 17/12/1379
25- بخشنامه شماره 588 مورخ 22/9/1367فنی با موضوع"
سنوات پرداخت حق بیمه موضوع ماده 72 قانون"
26- بخشنامه شماره 620 فنی مورخ 22/8/1373با موضوع "بیمه
صاحبان حرف و مشاغل آزاد و بیمه اختیاری"
27- بخشنامه
مشترک فنی و درآمد و درمان به شماره 6697/93/1000 مورخ 14/7/1393 با موضوع"بیمه ایرانیان خارج از کشور"
28- بخشنامه شماره 19 امور فنی بیمه شدگان با موضوع
"معرفی بیمه شدگان به کمیسیون پزشکی موضوع ماده 91 قانون تامین اجتماعی"
29- بخشنامه شماره 17 امور فنی بیمه شدگان(تنقیح و تلخیص)
با موضوع"بازبینی، تجمیع و تلخیص بخشنامه ها
و دستورات اداری بیمه صاحبان حرف و مشاغل آزاد"
30- دستورالعمل شماره 3 مکانیزه مستمری ها – سیستم
ازکارافتادگی به شماره 55392/5030 مورخ 6/6/1379
31- دستور اداری شماره 8931/6 مورخ 2/6/1373 با
موضوع" احتساب مبلغ مستمری ازکارافتادگی جزئی به عنوان قسمتی ازدستمزد بیمه
شدگان "
32- دستور اداری مشترک معاونت درمان و فنی و درآمد به
شماره6946/5000 مورخ 1/2/1381 با موضوع" نحوه ابلاغ آراء کمیسیون پزشکی بدوی به بیمه شدگان"
33- دستور اداری مشترک فنی و درآمد و درمان
به شماره 69471/5000 مورخ 10/8/1384 با موضوع "شروع بیماری منجر به ازکارافتادگی"
34- دستور اداری شماره 8335/91/1000 مورخ 6/9/1391 با
موضوع : "وضعیت مستمری ازکارافتادگی جزئی ناشی از کار بیمه شدگانی که از شمول
مقررات قانون تامین اجتماعی خارج می شوند"
35- دستور اداری مشترک شماره 1603/93/5030 مورخ
1/4/1393 با موضوع "تاریخ تحقق ازکارافتادگی در حوادث ناشی از کار"
36- دستور اداری حوزه فنی و درآمد به شماره 4174/94/5010
مورخ 26/11/1394 با موضوع" تبدیل سوابق 14%
قالیبافان سوابق کامل"
37- دستور اداری شماره 1531/95/5010 مورخ 4/5/1395
حوزه فنی و درآمد با موضوع" لزوم استفاده از
سیستم مکانیزه بازرسی فنی (حادثه – کفالت)"
و من ا... التوفیق
دکتر سیدتقی نوربخش
مدیر عامل
مواد مرتبطِ دیگری هست؟
اگر این سند به مادهای از قانون مربوط است که بالا نیامده، شمارهٔ ماده را بنویسید. کارشناس بررسی میکند و پس از تأیید زیرِ همان ماده نمایش داده میشود.