ابطال بخشنامه ۱۹۵۶/۱۱۰۰ مورخ ۲۶/۱۲/۱۳۷۷ سازمان تامین اجتماعی درخصوص الزام بیمه شدگان به مراجعه به مراکز طرف قرارداد سازمان (۱۳۸۶/۰۷/۰۸)
بررسی لحظهای بهروزرسانی، ویژهٔ کاربران ثبتنامشده
شاکی: آقای علی اکبر عجمی کاشانی. مقدمه: شاکی به شرح دادخواست تقدیمی اعلام داشتهاست، به موجب ماده 148 قانون کار بیمه شدهام طبق بند 2 ماده 2 قانون تامین اجتماعی خانواده بیمه شده نیز میتواند از مزایای مقرر در قانون استفاده نمایند و طبق تبصره 3 از فصل چهارم آییننامه اجرائی قانون الزام سازمان تأمین اجتماعی به اجرای بندهای (الف) و (ب) ماده 3 قانون تأمین اجتماعی کل هزینه درمان مشمولین تأمین اجتماعی که به طور اورژانس به بخش خصوصی مراجعه مینمایند، پس از تایید اورژانس بودن طبق ضوابط شورای عالی تأمین اجتماعی به عهده سازمان میباشد. همسر اینجانب دچار حمله قلبی شد و با توجه به سکته قلبی ایشان به نزدیک ترین بیمارستان به محل سکونت منتقل شد، اما به علت نبودن جا در CCU با دادن تعهد کتبی نامبرده را به بیمارستان پارس که پزشک معالج ایشان در آن بیمارستان هستند منتقل شدند، پس از بستری شدن در اورژانس و شور و مشورت پزشکان عمل قلب الزامی تشخیص داده شد. پس از تحویل مدارک به تامین اجتماعی با اشاره به بخشنامه شماره 1956/1100 مورخ 26/12/1377 اعلام نمودند، عمل اورژانسی نبوده و هزینههای درمانی را نپذیرفتند. لذا با عنایت به مطالب فوقالذکر و نظر باینکه در تبصره 3 از فصل چهارم آییننامه اجرائی قانون الزام سازمان تامین اجتماعی که اعلام میدارد (کل هزینه درمان مشمولین تامین اجتماعی که به طور اورژانس به بخش خصوصی مراجعه نمایند) حکم واقع شده و اینکه بخشنامه صادره توسط هیأت مدیره سازمان تأمین اجتماعی، خلاف قانون میباشد، تقاضای ابطال بخشنامه شماره 1956/1100 مورخ 26/12/1377 سازمان تأمین اجتماعی را دارم. دفتر امور حقوقی و دعاوی سازمان تأمین اجتماعی طی نامه شماره 35734/7100 مورخ 13/9/1385 در پاسخ به شکایت فوق اعلام داشتهاند، طبق قانون الزام سازمان تأمین اجتماعی به اجرای بندهای (الف) و (ب) ماده3 قانون تأمین اجتماعی (مصوب21/8/1368) و نیز به موجب ماده10 آییننامه اجرائی قانون مزبور، ارائه خدمات درمانی به مشمولان تأمین اجتماعی به دو روش درمان مستقیم و غیرمستقیم تقسیم شده است که در روش درمان غیرمستقیم که از طریق خرید خدمت پزشکان و گروههای پزشکی بیمارستانهای بخش خصوصی صورت میگیرد. 1ـ مشمولینی که با معرفی سازمان طبق ضوابط مقرر به بخش خصوصی طرف قرارداد مراجعه مینمایند از پرداخت هزینه درمانی معاف خواهند بود. 2ـ بیماران مشمول تأمین اجتماعی که «رأساً» به بخش خصوصی طرف قرارداد مراجعه میکنند موظف به پرداخت فرانشیز هستند (تبصره بند الف ماده 10 آییننامه اجرائی قانون الزام سازمان تأمین اجتماعی به اجرای بندهای الف و ب ماده 3 قانون تأمین اجتماعی) 3ـ طبق تبصره 3 ماده 10 آییننامه مذکور مشمولین که به طور اورژانس به بخش خصوصی مراجعه مینمایند، پس از تایید اورژانس بودن، هزینه درمان آنها به عهده سازمان خواهد بود. با توجه به مطالب مذکور به موجب بند (هـ) تبصره 1 قانون الزام، سازمان تأمین اجتماعی میتوانند در صورت لزوم با عقد قرارداد از خدمات پزشکی بخش خصوصی جهت درمان بیمه شدگان تأمین اجتماعی استفاده نموده و هزینههای مربوط را طبق تعرفههای مصوب..... پرداخت نماید» تنها استثنای وارد بر این قاعده، مراجعه اورژانسی مشمولین تأمین اجتماعی به مراکز درمانی بخش خصوصی است که پس از تایید اورژانسی بودن طبق ضوابط شورای عالی تأمین اجتماعی هزینه درمان بر عهده سازمان تأمین اجتماعی خواهد بود که بخشنامه مورد شکایت شاکی در همین معنا صادر شده است. بر اساس بخشنامه شماره 27421/4020 مورخ 11/3/1379، اصلاحی بند (ب) بخشنامه 1956/1100 مورخ 26/12/1377 بیمه شدگان مشاغل آزاد و بیمه اختیاری در صورت مراجعه و بستری شدن در مراکز طرف قرارداد، اعم از مراکز درمانی دولتی و خصوصی، در کلیه موارد هزینه درمان آنان بر عهده سازمان خواهد بود. بنابه مطالب مذکور رد شکایت مطروحه مورد استدعا است. هیأت عمومی دیوان عدالت اداری درتاریخ فوق باحضور رؤسا و مستشاران و دادرسان علیالبدل شعب دیوان تشکیل و پس از بحث و بررسی و انجام مشاوره با اکثریت آراء بـه شرح آتی مبادرت بـه صدور رأی مینماید. رأی هیأت عمومی نظر به اینکه اولاً حسب ماده واحده قانون الزام سازمانهای بیمه گر درمانی به پرداخت خسارتهای متفرقه مصوب 16/7/1385 سازمانهای بیمه گر از تـاریخ تصویب قانون موظف به پرداخت هزینههای درمانی بیماران بیمه شده به میزان تعرفه دولتی در بخشهای مختلف اعم از دولتی، خصوصی و خیریه میباشند. ثانیاً طبق ماده 17 قانون بیمه همگانی خدمات درمانی کشور مصوب3/8/1373 کلیه بیمارستانها، مراکز بهداشتی و درمانی و مراکز تشخیص و پزشکان کشور موظف به پذیرش و مداوای بیمه شدگان و ارائه و انجام خدمات و مراقبتهای پزشکی لازم بر اساس ضوابط و مقررات این قانون هستند. علیهذا بخشنامه شماره 19561/1100 مورخ 26/12/1377 سازمان تأمین اجتماعی از این جهت که بیمه شدگان را جهت دریافت خدمات پزشکی ملزم به مراجعه به مراکز طرف قرارداد سازمان مینماید، خلاف قانون و خارج از حدود اختیارات است و به استناد بند یک ماده 19 قانون دیوان عدالت اداری مصوب 1385 ابطال میگردد.
مواد مرتبطِ دیگری هست؟
اگر این سند به مادهای از قانون مربوط است که بالا نیامده، شمارهٔ ماده را بنویسید. کارشناس بررسی میکند و پس از تأیید زیرِ همان ماده نمایش داده میشود.