آیین نامه اجرایی کمیسیونهای پزشکی بدوی و تجدیدنظر موضوع ماده ۹۱ قانون تأمین اجتماعی (۱۳۶۶/۰۳/۰۶)
بررسی لحظهای بهروزرسانی، ویژهٔ کاربران ثبتنامشده
ماده 1- تشکیل کمیسیونهای پزشکی بدوی و تجدیدنظر به
عهده سازمان تأمین اجتماعی که در این آیین نامه سازمان نامیده می شود خواهد بود.
ماده 2- کمیسیونهای پزشکی بدوی و تجدیدنظر بر حسب
فراهم بودن امکانات در یکی از واحدهای سازمان و یا یکی از مراکز درمانی بنا به
تشخیص سازمان تشکیل می گردد.
ماده 3- چنانچه امکان تشکیل کمیسیونهای پزشکی بدوی و
تجدیدنظر با توجه به شرایط مندرج در این آیین نامه فراهم نباشد، لازم است سازمان بیمه
شده را به یکی از نزدیکترین کمیسیون های متشکله در سایر شهرستانها معرفی نماید.
ماده 4- کمیسیونهای پزشکی بدوی با حضور افراد زیر
تشکیل می گردد:
الف) یک
نفر پزشک متخصص جراحی عمومی به عنوان عضو و رئیس کمیسیون به پیشنهاد مدیر درمان و تصویب
معاونت درمان با ابلاغ دفتر تشکیل کمیسیونهای فنی پزشکی.
ب) یک
نفر پزشک متخصص داخلی به عنوان عضو ثابت به پیشنهاد مدیر درمان و ابلاغ دفتر تشکیل
کمیسیون های فنی پزشکی.
ج) یک
نفر پزشک متخصص در رشته بیماری مربوطه به عنوان عضو به پیشنهاد مدیر درمان و ابلاغ
دفتر تشکیل کمیسیون های فنی و پزشکی.
د) مشاور
با پیشنهاد اداره کل تأمین اجتماعی استان و ابلاغ معاونت درمان.
ه) منشی
با ابلاغ مدیر درمان که وظیفه تهیه و تنظیم و تایپ صورتجلسات را عهدهدار خواهد بود. (اصلاحی مورخ ۱۹/۵/۱۳۷۱)
تبصره 1- بررسی پرونده های بیمه شدگان و اظهارنظر
درباره نوع کار، محل کار، ساعت کار، و تعیین درصد ازکارافتادگی، ادامه درمان و
ادامه کار از وظایف کمیسیونهای پزشکی بدوی می باشد. (الحاقی مورخ ۱۹/۵/۱۳۷۱)
تبصره 2- دعوت از پزشک متخصص طب کار به منظور مشاوره
بدون حق رأی در کمیسیونهای بدوی و تجدیدنظر بلامانع بوده و در شهرستانهایی که پزشک
متخصص طب کار وجود نداشته باشد، دعوت از کارشناسان بهداشت حرفهای جهت مشاوره مجاز می
باشد. (الحاقی مورخ ۱۹/۵/۱۳۷۱)
ماده 5- کمیسیونهای پزشکی تجدیدنظر با حضور افراد زیر
تشکیل می گردد:
الف) یک
نفر پزشک متخصص جراحی عمومی به پیشنهاد معاونت درمان و تصویب مدیر عامل سازمان با
ابلاغ دفتر تشکیل کمیسیونهای فنی پزشکی به عنوان عضو و رئیس کمیسیون.
ب) یک
نفر پزشک متخصص داخلی به عنوان عضو ثابت به پیشنهاد مدیر درمان و ابلاغ دفتر تشکیل
کمیسیونهای فنی پزشکی.
ج) یک
نفر پزشک متخصص در رشته بیماری مربوطه به پیشنهاد مدیر درمان و ابلاغ دفتر تشکیل
کمیسیونهای فنی و پزشکی.
د) مشاور
به پیشنهاد اداره کل تأمین اجتماعی استان و ابلاغ معاونت درمان.
ه) منشی
با ابلاغ مدیر درمان که وظیفه تهیه و تنظیم و تایپ صورت جلسات را عهدهدار خواهد بود. (اصلاحی مورخ ۱۹/۵/۱۳۷۱)
تبصره 1- پزشکان عضو کمیسیونهای بدوی مادام که عضویت یک
کمیسیون بدوی را دارند نمی توانند به عضویت کمیسیون پزشکی تجدیدنظر منصوب شوند.
تبصره 2- برای هر یک از اعضای شرکت کننده در کمیسیونهای
پزشکی افرادی با شرایط ذکر شده در این آیین نامه به عنوان عضو علی البدل تعیین می
گردد.
تبصره 3- ترتیب تشکیل کمیسیونها و دعوت اعضا و بیمه شدگان
طبق ضوابط و مقررات این آیین نامه با هماهنگی رئیس کمیسیون به عهده دبیر مربوطه می
باشد.
تبصره 4- بررسی و اظهارنظر نهایی درباره کلیه آراء
صادره کمیسیونهای پزشکی بدوی که مورد اعتراض بیمه شده یا سازمان قرار می گیرد از
وظایف کمیسیونهای پزشکی تجدیدنظر می باشد و نحوه اعتراض سازمان مشابه نحوه اعتراض بیمه
شده موضوع ماده ۹ خواهد بود. (الحاقی مورخ
۱۳۶۶) «از پزشکانی (تمامی رشته های تخصصی) به عنوان رئیس کمیسیون پزشکی
بدوی وتجدیدنظر استفاده خدمتی به عمل آید که ضمن علاقهمندی به امور کمیسیونها،
آشنایی با قوانین و مقررات داشته و ترجیحاً از کادر رسمی سازمان باشند». (الحاقی به مواد ۴ و ۵ این آیین نامه مورخ
۲/۵/۱۳۷۸)
ماده 6- پرونده پزشکی بیمه شده که شامل کلیه مدارک
کلینیکی و پاراکلینیکی، نظریه پزشک معالج و همچنین شرح و سابقه بیماری با قید
تاریخ شروع آن و تشخیص فعلی بیماری و خلاصة درمانهای انجام شده با ذکر نتیجة آن در
مدت درمان و اظهارنظر نهائی دربارة بیماری می باشد، با انعکاس علت ارجاع پرونده به
کمیسیون بدوی توسط دبیر کمیسیون در دستور کار قرار می گیرد.
ماده 7- تاریخ تشکیل کمیسیونهای پزشکی جهت حضور بیمه
شده به وی اعلام خواهد گردید. چنانچه در شهرستان مربوطه امکان تشکیل کمیسیونهای
پزشکی بدوی و تجدیدنظر با توجه به شرایط مندرج در این آیین نامه فراهم نباشد، در
صورت اعزام بیمه شده به شهرستان دیگر هزینة سفر و اقامت بیمار و همراه (در صورت
نیاز به داشتن همراه) در شهرستان محل تشکیل کمیسیون با رعایت مقررات عام قانون تأمین اجتماعی
و از محل سهم درمان موضوع ماده ۲۹ قانون مزبور پرداخت خواهد گردید.
ماده 8- کمیسیون پزشکی بدوی با توجه به مدارک موضوع
ماده ۶ و اقداماتی که لزوماً براساس ضوابط قانونی به عمل میآورد مبادرت به صدور
رأی می نماید.
تبصره - آراء کمیسیونهای پزشکی بدوی که جهت ادامة
درمان صادر شده باشد قابل اعتراض نخواهد بود.
ماده 9- رأی کمیسیونهای پزشکی بدوی توسط کمیسیون مربوطه
به بیمه شدة حاضر در جلسه ابلاغ خواهد شد و در صورتی که بیمه شده به رأی صادره
معترض باشد می تواند حداکثر ظرف مدت یک ماه از تاریخ ابلاغ، اعتراض کتبی خود را به
شعبة تأمین اجتماعی مربوطه تسلیم نماید و در صورت عدم حضور بیمه شده در کمیسیون
پزشکی واحد تأمین اجتماعی مربوطه موظف است مراتب را رأساً به بیمه شده ابلاغ
نماید.
تبصره 1- اعتراض بیمه شده همراه با
مدارک لازم از طرف شعبة تأمین اجتماعی به کمیسیون تجدیدنظر ارسال و کمیسیون مزبور
با توجه به مفاد ماده ۸ این آیین نامه اقدام به صدور رأی می نماید.
تبصره 2- در مواردی که سازمان نسبت به آراء صادره از
طرف کمیسیون بدوی و تجدیدنظر (اعم از این که به استناد آیین نامه قبلی یا آیین
نامه فعلی صورت گرفته) مشکوک یا معترض باشد مراتب در کمیسیون تجدیدنظری که زیر نظر
مدیر عامل سازمان در تهران تشکیل می گردد مطرح و نظر این کمیسیون قطعی و لازم
الاجرا خواهد بود. (الحاقی مورخ
۶/۷/۱۳۶۷)
(با لحاظ دادنامه شماره ۸۵ هیأت عمومی
دیوان عدالت اداری مورخ ۲۹/۳/۱۳۶۹ این تبصره در حال حاضر در سازمان تأمین اجتماعی
اجرا نمی شود. متن رأی مزبور بدین شرح است؛
«با توجه به این که در ماده ۹۱ قانون
تأمین اجتماعی برای تعیین میزان ازکارافتادگی جسمی و روحی بیمه شدگان و افراد
خانواده آنها کمیسیونهایی تحت عنوان کمیسیون بدوی و تجدیدنظر پیشبینی گردیده که
علیالاصول و همچنین طبق ماده ۹ آیین نامه اجرایی ماده فوقالذکر، آرای کمیسیونهای
تجدیدنظر پزشکی قطعی و لازم الاجرا بوده لذا تعیین کمیسیون رسیدگی غیر از موارد
مذکور در قانون تحت عنوان کمیسیون تجدیدنظر ویژه پزشکی و رسیدگی به تصمیمات اخذ
شده از ناحیه کمیسیونهای بدوی و تجدیدنظر پزشکی از موقعیت قانونی برخوردار نبوده
و درنتیجه دادنامه های شماره ۵۴۲- ۲۵/۶/۱۳۶۸ و ۶۵۷- ۱۸/۷/۱۳۶۸ و ۶۶۵- ۱۹/۷/۱۳۶۸
صادره از شعبه چهارم دیوان که متضمن این معنی است مطابق با موازین قانونی تشخیص
می گردد. این رأی وفق ماده ۲۰ قانون دیوان عدالت اداری برای شعب دیوان و سایر
مراجع مربوط در موارد مشابه لازمالاتباع است»).
ماده 10- کمیسیونهای پزشکی بدوی و تجدیدنظر با حضور کلیه اعضاء تشکیل خواهد
شد و آراء کمیسیونهای بدوی و تجدیدنظر به اتفاق آراء معتبر خواهد بود.
ماده 11- آراء صادره از طرف کمیسیونهای پزشکی بدوی در
صورتی که از طرف بیمه شده ظرف مدت مقرر در این آیین نامه مورد اعتراض قرار نگیرد و
آراء کمیسیونهای پزشکی تجدیدنظر قطعی و لازم الاجراء است.
تبصره- آراء کمیسیونهای پزشکی می بایست قابل انطباق
با موازین قانونی صریح و فاقد هرگونه ابهام باشد و به منظور جلوگیری از سرگردانی بیمه
شدگان حتیالمقدور از توصیه تغییر شغل در آراء صادره توسط کمیسیونها خودداری گردد.
ماده 12- به شرکت کنندگان در کمیسیونهای پزشکی، حق
حضوری برابر ضوابطی که به تصویب هیأت مدیره سازمان می رسد پرداخت خواهد گردید. (اصلاحی مورخ ۱۹/۵/۱۳۷۱)
تبصره - اعتبار مورد نیاز جهت انجام هزینه های فوق از
محل اعتبارات موضوع ماده ۲۹ قانون تأمین اجتماعی تأمین خواهد شد.
این آیین نامه
مشتمل بر ۱۲ ماده و ۷ تبصره در یکصد و هشتاد و ششمین جلسه شورای عالی تأمین
اجتماعی مورخ ۶/۳/۱۳۶۶ تصویب و از تاریخ ۶/۳/۱۳۶۶ لازم الاجراست و آیین نامه قبلی
از این تاریخ ملغی تلقی می گردد.
مواد مرتبطِ دیگری هست؟
اگر این سند به مادهای از قانون مربوط است که بالا نیامده، شمارهٔ ماده را بنویسید. کارشناس بررسی میکند و پس از تأیید زیرِ همان ماده نمایش داده میشود.