تصویب نامه درخصوص ضوابط مربوط به حداقل شمول و سطح خدمات پزشکی و دارو و لیست خدمات فوق تخصصی مشمول بیمه های مضاعف (مکمل) (۱۳۸۳/۰۱/۲۶)
بررسی لحظهای بهروزرسانی، ویژهٔ کاربران ثبتنامشده
۱- خدمات
درمانی برای تحت پوشش قراردادن افراد مشمول توسط سازمانهای بیمهگر به دو سطح خدمات
درمانی همگانی و خدمات مکمل تقسیم می گردد.
-
هیأت
وزیران در جلسة مورخ ۲۶/۱/۱۳۸۳ بنا به پیشنهاد شمارة ۱۷۹۴۲ مورخ ۵/۱۱/۱۳۸۱- وزارت
بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و تأیید شورای عالی بیمه خدمات درمانی کشور و به
استناد ماده ۱۰ قانون بیمه همگانی خدمات درمانی کشور ـ مصوب ۱۳۷۳ ـ تصویب نمود:
ضوابط
مربوط به حداقل شمول و سطح خدمات پزشکی دارو و لیست خدمات فوق تخصصی مشمول بیمه های
مضاعف (مکمل) به شرح ذیل تعیین می گردد:
۲- خدمات
درمانی همگانی عبارت از خدماتی است که لزوماً حیاتی و درمانی بوده و در ازای حق
سرانه معمول به بیمه شدگان ارائه می شود.
۳- خدمات
درمانی مکمل به شرح زیر می باشد:
- خدمات
و تجهیزات برای عینک طبی.
- خدمات
و تجهیزات برای سمعک.
- خدمات
و تجهیزات برای دست دندان.
- خدمات
و تجهیزات برای وسایل کمک درمانی از قبیل عصا و واکر که فهرست آن به پیشنهاد شورای
عالی بیمه خدمات درمانی کشور و تصویب هیأت وزیران ارائه خواهد شد. (به موجب اصلاحیه مورخ ۲۴/۴/۱۳۸۳ عبارت «به
پیشنهاد شورای عالی بیمه خدمات درمانی کشور و تصویب هیأت وزیران» جایگزین عبارت
«توسط شورای عالی بیمه خدمات درمانی کشور» گردیده است).
- خدمات
و تجهیزات برای تعویض مفاصل از جمله Hip Total.
- خدمات
و تجهیزات برای پیوند اعضاء در صورت نیاز به استثنای پیوند کلیه.
- خدمات
و تجهیزات برای Lenses Cantact.
- خدمات
و تجهیزات برای اعمال فوق تخصصی.
- خدمات
و تجهیزات برای کلیه داروهای موجود در فارماکوپه رسمی کشور که در تعهد بیمه ها
نیست.
- کلیه
خدمات جدیدی که وارد بازار بخش سلامت می گردد تا زمان تصمیم گیری در مراجع مربوط.
- کلیه
خدمات کار درمانی، گفتار درمانی، روان درمانی، گروه درمانی، خانواده درمانی و غیره.
- تهیه
کپسول اکسیژن و متعلقات آن.
- خدمات
پرستاری در منزل.
- خدمات
حمل و نقل با آمبولانس.
-
فرانشیز خدمات قابل ارائه (بخش دولتی و
بخش خصوصی).
- مابه
التفاوت بخش خصوصی و دولتی براساس تعرفه های مصوب هیأت وزیران.
- هتلینگ
اطاق یک تخته و دو تخته (بخش دولتی ـ بخش
خصوصی).
- خدمات
دندانپزشکی به غیر از کشیدن دندان و بروساژ.
- خدمات
پزشک همراه.
- خدمات
ویزیت در منزل.
- خدمات
آمبولانس هوایی.
- خدمات
لیزیک (چشم ـ پوست).
-
واکسنهای غیر از برنامه کشوری.
- خدمات نقاهتگاهی
مربوط به بیماران مزمن روانی.
- خدمات
ترک اعتیاد.
-
داروهای گیاهی.
- تزریق
سرپایی در مطب.
- خدمات
ناشی از ضرب و جرح.
- خدمت
تصویربرداری جدید.
- خدمات
فناوری جدید تا زمان تصمیم گیری در مراجع مربوط.
- خدمات
توان بخشی در منزل.
- خدمات
آزمایشگاهی جدید تا زمان تصمیم گیری در مراجع مربوط.
۴- علاوه
بر خدماتی که تا زمان تصویب این تصویب نامه مشمول خدمات بیمه همگانی است، خدماتی
که پس از این به استناد مصوبات شورای عالی بیمه خدمات درمانی کشور به فهرست خدمات
درمانی همگانی برای تمامی گروه های تحت پوشش بیمهای مربوط که قانوناً و یا براساس
قرارداد بر عهده آنها واگذار شده اضافه می گردد، نیز مشمول و باید با سرانه مصوب
خدمات درمانی تأمین گردد. (در این خصوص به کتاب ارزش نسبی خدمات سلامت و
اصلاحات آن مراجعه شود.)
۵- سازمانهای بیمه گر موظف به ارائه خدمات درمانی همگانی برای تمامی گروه های تحت
پوشش بیمهای مربوط که قانوناً و یا براساس قرارداد برعهده آنها واگذار شده می باشند
و باید با سرانه مصوب خدمات درمانی را تأمین نمایند.
۶- به
منظور تأمین خدمات درمانی مکمل در سازمانهای بیمه خدمات درمانی کشور و سازمان تأمین اجتماعی
و دیگر مؤسسات بیمه دولتی لازم است صندوق جداگانهای تشکیل شود که محاسبات مربوط به
بیمه خدمات درمانی مکمل و فعالیتهای مربوط در آن متمرکز گردد.
مواد مرتبطِ دیگری هست؟
اگر این سند به مادهای از قانون مربوط است که بالا نیامده، شمارهٔ ماده را بنویسید. کارشناس بررسی میکند و پس از تأیید زیرِ همان ماده نمایش داده میشود.